При ведении родов необходимо исключить
возможности растяжения и травмы
шейного отдела позвоночника плода.
Н. А. Цовьянов, 1954 г.
Ещё в IV веке до н. э. Гиппократ рекомендовал с большой осторожностью относиться к прогнозу родов при тазовых предлежаниях плода. Предостережения великого врача не утратили своей актуальности и в наше время: приходится с сожалением констатировать, что определенные успехи в развитии теоретического и практического акушерства не привели к существенным положительным сдвигам. После определенного прогресса, достигнутого усилиями Н. А. Цовьянова и Bracht, показатели перинатальной смертности и заболеваемости стабилизировались на цифрах, не отвечающих требованиям современного общества.
Частота тазовых предлежаний в течение века выросла от 0,8% до 4—4,5%.
Перинатальная смертность остается еще высокой и составляет 4,4—5,5%, а в ряде родильных домов, и того более. На первом месте среди причин смерти новорожденных, по общему мнению, стоит родовая травма центральной нервной системы.
При ведении родов при тазовых предлежаниях плода различаются четыре этапа:
- рождение плода до пупка;
- рождение его от пупка до нижнего угла лопаток;
- рождение ручек;
- рождение головки.
Наибольшим испытанием для плода является 4-й этап — выведение последующей головки, именно при рождении ее наиболее часты родовые травмы новорожденных.
По данным Л. В. Тимошенко и соавт. (1979), частота родовых травм достигает 19,9%. При психоневрологическом исследовании детей в возрасте 9—13 лет, родившихся при тазовом предлежании, последствия родовой травмы головного и спинного мозга выявлены М. Zemenova (1977) у 63,4% детей. A. Fotietalt (1977) считает, что при выведении головки плода больше всего травмируется шейный отдел позвоночника, причем особенно часты повреждения шестого позвонка. К этому же мнению приходят Е. Ю. Демидов (1974), М. К. Михайлов (1975), А. Ю. Ратнер (1975), Е. L. Potter (1971), М. Dumontetalt (1977), М. Westgrenetalt (1980).
В акушерской практике были разработаны различные методы выведения головки при тазовом предлежании плода. Прием F. Mauriceau рекомендован в 1668 году (некоторыми авторами этот прием называется еще видоизмененным приемом Smellie или видоизмененным приемом Smellie Veit’a). При проведении этого приема после освобождения обеих ручек туловище ребенка кладут на левое предплечье, указательным пальцем той же руки доходя позади головки до личика плода, вводят кончик пальца в полость рта, причем, благодаря умеренному влечению за нижнюю челюсть, последняя опускается вниз и приводит головку в состояние сильного сгибания. Затем указательный и средний пальцы другой руки, согнутые крючком, помещают через плечики по обе стороны шеи, после чего высвобождают головку сначала путем влечения обеими руками одновременно в направлении книзу, а после вступления ее в вульву — постепенно кверху.
Первоначальный прием Smelli: кончики указательного и среднего пальцев одной руки накладываются на fossa caninae верхней челюсти, а указательный и средний пальцы другой руки — на затылок. Этот способ годится не столько для экстракции, сколько для вставления головки в согнутом правильном положении.
Пражский способ (Kisch, 1846) состоит в том, что указательный и средний пальцы кладутся на затылок, а другой рукой захватывают ножки. Путем влечения правой рукой достигается опущение головки, благодаря приподнятию за ножки совершается рождение головки из вульвы (F. Schanta, 1909). По W. Stoecket (1930), при пражском способе шея плода крючкообразно захватывается сзади указательным и средним пальцами одной руки, другой же рукой ребенок берется за ножки, после чего производится влечение его книзу до тех пор, пока не покажется граница волосистой части головы; после чего тело плода приподнимается кверху; а головка, поворачиваясь вокруг симфиза, рождается над промежностью.
Прием К. Braun состоит в том, что сначала низводят головку до выхода таза по Maurioeau, затем становятся слева от роженицы, кладут локтевой край правой руки на лонное сочленение, указательный и большой пальцы, согнутые крючкообразно,—на плечики плода, а левой рукой берут ножки, При этом правая рука производит легкое давление книзу, тогда как левая рука стремится выкатить головку посредством сильного приподнятая за ножки. Wigaind (1800) и Maritin (1846) рекомендовали сначала осуществить благоприятное вставление головки путем влечения за подбородок, а затем путем давления снаружи вывести, головку в таз и через таз — наружу.
При приеме Морисо-Левре-Фейта-Смелли указательный палец акушера, соответствующий личику ребенка, вводится во влагалище и достигает ротика, который обычно обращен вправо или влево. Туловище ребенка кладется верхом на предплечье этой же руки, указательный и средний пальцы другой руки — слева и справа от шейки ребенка и легко поддерживают его головку и шею; введенным же в ротик ребенка указательным пальцем другой руки производится сгибание личика к. копчику, пока подбородок не достигнет груди. Далее акушер указательным и средним пальцами другой руки вилообразно широко захватывает шею с обеих сторон и производит влечение головки книзу, пока не покажется волосистая часть головки. С этого момента влечение направляется кверху, причем акушер должен встать для того, чтобы приподнимая руку с сидящим на ней верхом туловищем ребенка, способствовать сначала прорезыванию личика, а затем — постепенному, медленному выведению из-за промежности лба, темени и затылка. Все это достигается влечением, производимым исключительно вверх.
Частоту неблагоприятных исходов родов для плода при вышеуказанных методах ведения Н. А. Цовьянов (1949) и Bracht (1935) объясняют запрокидыванием ручек плода и ущемлением его головки шейкой матки. Исходя из этого, Н. А. Цовьянов разработал и предложил свой метод ручного пособия, направленный на устранение указанных осложнений. Ведение родов по Цовьянову принесло снижение мертворождаемости, но не настолько, чтобы можно было считать роды в тазовом предлежании плода безопасными для плода.
Для выяснения механизма травм спинного мозга новорожденных при тазовых предлежаниях мы провели наблюдение за ведением второго периода родов у 76 рожениц. У 41 из 76 новорожденных (53,9%) при первичном осмотре на 3—5 дни жизни признаков повреждения нервной системы мы не обнаружили (1 группа), у остальных 35 (46,1%) детей были обнаружены неврологические нарушения (2 группа), проявляющиеся в форме поражения головного (6—7,9%) и спинного мозга (29-38,1%).
Средний возраст составил 25 лет. Осложнения беременности наблюдались у 20 (48,8%) женщин (токсикозы 1 половины беременности 11, второй половины 5, анемии беременных 6, угроза прерывания беременности 2), течение беременности у одной женщины осложнилось гриппом при 16-недельной беременности. Основной контингент женщин: первородящие — 35, повторнородящих было 6.
При чисто ягодичном предлежании родилось ,27 (65,8%) детей, при смешанном — 8 (19,5%), в ножном предлежании — 6 (14,7%) детей. В этой группе было 20 мальчиков и 21 девочка.
При нормальных родах родилось 28 детей (68,2%), при осложненных—13 (31,8%) детей первой группы (где неврологическая патология отсутствовала). Среди осложнений наблюдались слабость родовой деятельности — 6, длительный безводный период более 12 часов – 5, частичная преждевременная отслойка низкорасположенной плаценты 1. Во время родов у 1 плода (2,04%) была диагностирована острая начавшаяся гипоксия, которая затем привела к гипоксии новорожденного. С нетугим обвитием пуповины вокруг шеи родилось 6 детей. Один ребенок этой группы был извлечен путем экстракции за тазовый конец ввиду острой гипоксии.
При рождении 26 детей (63,4% ) первой группы было оказано пособие по Цовьянову. При ножном предлежании в 6 наблюдениях ведение второго периода родов проводилось по Цовьянову. Классическое ручное пособие оказывалось при рождении 9 детей.
Последующая головка 10 детей выводилась по методу Цовьянова, у 17 детей — по Морисо-Левре-Ла Шапель, у 6 детей — по Фейт Смелли. В 8 случаях головка родилась самостоятельно.
В момент прорезывания головки оперативное расширение вульварного кольца было произведено у 10 рожениц (24,4%); показаниями служили угроза разрыва промежности (9) и внутриутробная гипоксия плода (1). Разрывы промежности I—II степени произошли у 7 (17%) рожениц.
Состояние 10 детей (24,4%) при рождении оценено по шкале Апгар в 8—9 баллов, 19 детей (46,3%) — 5—7 баллов, 12 детей (29,3%) — 1—4 балла. Масса 30 детей (73,2 %) составляла от 2500 до 3900 г, 10 детей (24,4%) — менее 2500 г и 1 ребенок (2,4%) был массой 4300 г.
Вторую группу составили 35 детей, у которых были обнаружены признаки родовых повреждений нервной системы: головного мозга — у 6 детей и спинного мозга — у 29 детей. Две матери этой группы (5,7%) были моложе 20 лет; 28 матерей (80,0% ) возрасте 21-29 лет, 5 матерей (14,3%) старше 30 лет. Средний возраст матерей этой группы составил 26,4 года.
Осложнения беременности наблюдались у 11 из 35 женщин (31,4%): токсикоз 1 половины беременности — у 4, токсикоз 2 половины – у 2, анемия беременных — у 4, угроза прерывания беременности у 3, у 2 женщин течение беременности осложнилось бронхитом.
Первородящих было 25 (71,4%), повторнородящих -10 (28,6%): одни предшествующие роды — у 4, двое и более родов — у 6. Из 10 повторнородящих у 8 предшествующие беременности закончились абортами (у 5—1 аборт, у 3 — 2 и более).
При чисто ягодичном предлежании родилось 18 детей (51,4%), при смешанном — 6 детей (17,1%), при ножном предложении — 11 детей (31,5%). При нормальных родах родилось 10 детей (28,6%), при осложненных – 25 (71,4%). Осложнения наблюдались следующие: безводный период более 12 часов (15), слабость родовой деятельности (18), частичная преждевременная отслойка низкорасположенной плаценты (2), высокое прямое стояние последующей головки (1).
У 3 детей была диагностирована острая начавшаяся внутриутробная гипоксия (в 2 случаях причиной гипоксии была преждевременная частичная отслойка низкорасположенной плаценты, в 1 случае – тугое однократное обвитие пуповины вокруг туловища плода), которая у 2 детей трансформировалась в гипоксию новорожденных. Были проведены необходимые мероприятия по лечению гипоксии плода и новорожденного.
При рождении 14 детей в чисто ягодичном предлежании было оказано пособие по Цовьянову, при ножном предлежании 11 детей ведение второго периода проводилось по Цовьянову, при рождении 8 детей оказывалось классическое ручное пособие. Экстракция плода в связи с внутриутробной гипоксией произведена в двух случаях (за ножку — у 1 ребенка, за паховый сгиб — у 1).
Последующая головка выводилась по Цовьянову в 29 родах (82,6%), по Морисо-Левре-Ла Шапель — в 3 родах (8,6%), по Смелли – в 3 родах (8,6%). В момент прорезывания тазового конца плода у 5 женщин (14,3%) было произведено оперативное расширение вульварного кольца (перинеотомия — у 1, эпизиотомия — у 4) по поводу внутриутробной гипоксии плода (3) и угрозы разрыва промежности (2). Разрывы промежности произошли у 9 женщин (25,7%): у 5—I степени, у 4 — II степени.
Состояние 5 детей (14,3%)-при рождении оценивалось по шкале Апгар в 8—9 баллов, 24 детей (68,6%) — в 5—7 баллов, 6 детей (17,1 %) —в 1—4 балла.
В этой группе было 20 мальчиков и 15 девочек. Масса детей колебалась следующим образом Г 8 детей (22,9%) — менее 2500 г, 25 детей (71,4%) — от 2500 до 3900 г, 2 детей (5,7%) —больше 4000 г. В срок родилось 22 ребенка, незрелыми—10, перезрелыми — 3.
При неврологическом осмотре у 15 детей были обнаружены признаки грубой, у 20 — негрубой патологии нервной Системы. Как мы указывали, признаки повреждения головного мозга выявлены у 6 детей (17,1%), спинного мозга — у 29 детей (82,9%).
Для выяснения некоторых осложнений родов на частоту родовых травм детей, родившихся в тазовом предлежании, мы сопоставили эти данные (табл. 1).
Из представленной таблицы видно, что частота родовых травм велика при слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при выведении головки по Цовьянову, длительном безводном периоде. Однако, когда видимых осложнений родов не имеется, частота повреждений спинного мозга детей все же остается высокой.
Травмирующими для плода, по нашему мнению, могут быть следующие факторы.
1. При оказании ручного пособия иногда возможны технические ошибки. Неблагоприятную роль играет поспешность, с которой производится извлечение верхнего плечевого пояса и головки плода.
2. Во многих родильных домах страны врачи акушеры при тазовых предлежаниях для освобождения задержавшейся головки плода применяют так называемое пособие по Цовьянову. Суть его заключается в следующем.
Если головка самостоятельно, не родилась, туловище ребенка левой рукой запрокидывается к лону роженицы, правая рука в это время веерообразно охватывает шею плода. Обеими руками врач производит влекущее действие родившегося тела на себя и вверх. Головка плода в этом случае извлекается по «правилу рычага», но в качестве рычага используется шея плода. При запрокидывании туловища плода к животу роженицы (рис. ниже) возникает вращающий момент силы, который может привести к деформации изгиба шеи вследствие образующейся суммы двух деформаций — растяжения внутренней стороны шей и сжатия внешней.
По нашим наблюдениям, выведение головки по этому методу способно нанести наиболее грубые травмы. Чаще повреждается шейный отдел спинного мозга, позвоночника и позвоночных артерий — вплоть до отрыва позвоночного столба (в основном, между 2 и 3 шейными позвонками).
У детей, головка которых выводилась по вышеописанному методу, можно обнаружить тяжелые повреждения костей черепа. В частности, у ребенка З., массой 4050 г, был обнаружен перелом основания черепа. Дело в том, что в силу особенностей этого приема наблюдается своеобразная, конфигурация головки плода. Чешуя затылочной кости вдавливается в полость черепа, что может привести к повреждениям листков мозжечкового налета, мозговых синусов, перелому кости, тяжелым внутричерепным кровоизлияниям. Именно- наличие этих травм определяет высокую заболеваемость и смертность детей, родившихся в тазовом предлежании.
Обратившись к монографии Н. А. Цовьянова, можно убедиться, что автор никогда подобного варварского способа выведения головки не предлагал. Напротив, Н. А. Цовьянов предупреждал об опасности именно этого приема, могущего вызвать тяжелые повреждения шеи плода.
Разбираемый же способ выведения головки был предложен в 1846 г. и вошел в историю акушерства как «пражский прием». Широкое применение продолжалось около 50 лет, после чего многие ведущие акушеры Западной Европы отказались от него, как могущего вызвать травмы плода, не совместимые с жизнью.
3. При ведении второго периода родов при ножных предлежаниях плода по Цовьянову сила врача-акушера, противодействующая продвижению плода, также может привести к травме спинного мозга, причем в этих случаях в первую очередь деформируется поясничный, а затем уже вышележащие отделы позвоночника и спинного мозга.
Таким образом, причинами родовых повреждений позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий новорожденных, родившихся при тазовых предлежаниях, на наш взгляд, являются погрешности при оказании пособия по Цовьянову, поспешность при извлечении верхнего плечевого пояса и головки. Наиболее тяжелые травмы с переломами шейных позвонков встречаются при выведении последующей головки по «пражскому способу». У 64,1 % детей, головка которых извлекалась по этому способу, обнаружена спинальная неполноценность, причем симптомы поражения цервикального отдела обнаружены почти у половины этих детей. К травмам поясничного утолщения спинного мозга детей (особенно незрелых) может привести ведение 2 периода при ;ножных предлежаниях плода по Цовьянову.
