Жалобы при заболеваниях нижних отделов ЖКТ включают задержку стула и газов, диарею, вздутие живота, боль в животе, боль в области прямой кишки и кровотечение . Как и при заболеваниях верхних отделов ЖКТ, жалобы являются результатом соматических заболеваний или представляют собой функциональное расстройство (т. е. отсутствие какой-либо соматической причины, обнаруженной при расширенном обследовании). Причины функциональных симптомов неясны. Однако есть данные, что у пациентов с функциональными симптомами имеется нарушение болевой чувствительности, т. е. у них возникают неприятные ощущения (напр., вздутие кишечника, перистальтика), что у других людей не вызывает беспокойства.
Никакая функция организма не зависит так от внешних воздействий, как дефекация. Частота дефекации и характер стула у разных людей значительно варьируют и зависят от возраста, физиологии, особенностей питания, социальных и культурных факторов. У некоторых людей наблюдается неоправданная озабоченность по поводу стула. В западных странах нормальной считается частота стула от 2—3 раз в день до 2—3 раз в неделю. Изменения частоты стула, консистенции, объема или состава (т. е. присутствие крови, слизи, гноя или избытка жира) могут указывать на заболевание.
Задержка стула (запор)
Запор представляет собой затрудненную и редкую дефекацию, твердую консистенцию стула и ощущение неполного опорожнения прямой кишки.
Многие люди ошибочно полагают, что необходима ежедневная дефекация, и жалуются на задержку стула в случае более редкой дефекации. Другие обеспокоены внешним видом (размер, форма, цвет) или консистенцией стула. Иногда основной жалобой является неудовлетворенность актом дефекации. Задержка стула может быть причиной многих жалоб (боль в животе, тошнота, усталость, анорексия), которые являются фактически признаками основной патологии (напр., синдром раздраженной кишки, депрессия). Пациентам не следует полагать, что все симптомы исчезнут с ежедневной дефекацией.
Из-за этих проблем многие люди злоупотребляют слабительными, суппозиториями и клизмами. Это может привести к соматическим изменениям, включая атонию толстой кишки (симптом «водопроводной трубы» с характерным сглаживанием или отсутствием гаустр, выявляемых при ирригоскопии и напоминающих язвенный колит) и меланоз толстой кишки (отложения коричневого пигмента в слизистой оболочке, выявляемые при эндоскопии и в биопсийных препаратах толстого кишечника).
Пациенты с навязчивыми состояниями часто ощущают потребность в ежедневном избавлении организма от «грязных» отходов. Депрессия может быть результатом отсутствия ежедневной дефекации. Состояние может прогрессировать, при этом депрессия способствует уменьшению частоты дефекации, а ее отсутствие усугубляет депрессию. Такие пациенты часто тратят много времени и усилий на туалет или становятся хроническими пользователями слабительных.
Этиология
Острая задержка стула предполагает соматическую причину; хроническая задержка стула может быть соматической и функциональной (см. табл. 1).
Таблица 1. Причины задержки стула
| Причины | Примеры |
| Острая задержка стула | |
| Острая кишечная непроходимость | Заворот, грыжа, спайки, копростаз |
| Динамическая кишечная непроходимость | Перитонит, черепно-мозговая или спинальная травма, постельный режим |
| Медикаменты | Антихолинергические (нейролептики, антипаркинсонические, спазмолитики), катионы (железо, Са, барий, висмут), опиоиды, общая анестезия |
| Хроническая задержка стула | |
| Опухоль толстой кишки | |
| Метаболические нарушения | Сахарный диабет, гипотиреоз, гиперкальциемия, уремия, порфирия |
| Расстройства ЦНС | Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, поражения спинного мозга |
| Расстройства периферической нервной системы | Болезнь Гиршпрунга (аганглиоз), нейрофибро- матоз, поражение вегетативной нервной системы |
| Системные нарушения | Системный склероз, амилоидоз, дерматомиозит, мышечная дистрофия |
| Функциональные нарушения | Атония толстой кишки, синдром раздраженной кишки |
При атонии толстая кишка не реагирует на обычную стимуляцию пищей и физической активностью, которые способствуют дефекации, либо этих стимулов недостаточно. Пациент имеет нечастый стул, но при этом не чувствует потребности в дефекации. Атония обычно развивается при снижении чувствительности прямой кишки к каловым массам при обычном пренебрежении к позыву на дефекацию или длительном использовании слабительных или клизм. Это обычно характерно для пожилых людей из-за возрастного снижения свойственных толстой кишке рефлексов, низкого содержания пищевых волокон в диете, недостаточной физической активности и использования медикаментов, вызывающих задержку стула.
Каловое ущемление («каловый завал», каловые камни), которое может развиться при задержке стула, особенно характерно для пожилых людей. С возрастом полость прямой кишки увеличивается, а моторика толстой кишки снижается, особенно при длительном постельном режиме или уменьшении физической активности. Это также наблюдается после перорального приема бария или при ирригоскопии. У пациента появляются боль в области прямой кишки и тенезмы, и он делает повторные, но бесполезные попытки дефекации. У пациента могут наблюдаться спастические боли, плотные массы может окружать водянистая слизь или жидкий кал, напоминающие диарею (парадоксальная диарея). Исследование прямой кишки выявляет каменистой твердости кал, но чаще замазкоподобные каловые массы.
Оценка
Анамнез. Должен быть собран анамнез относительно частоты, консистенции, цвета стула в течение жизни, включая применение слабительных или клизм. Некоторые пациенты отрицают задержку стула в анамнезе, но если им задаются конкретные вопросы, признаются в 15—20-минутной процедуре дефекации. Следует попытаться определить причину метаболических и неврологических расстройств. Необходимо выяснить применение прописанных или продаваемых без рецепта медикаментов.
Хроническая задержка стула при частом использовании слабительных предполагает толстокишечную атонию. Хроническая задержка стула без ощущений позыва на дефекацию предполагает неврологические нарушения. Хроническая задержка стула, чередующаяся с диареей и связанной с ней интермиттирующей болью в животе, предполагает синдром раздраженной кишки. Выявленная впервые задержка стула, сохраняющаяся в течение нескольких недель или развивающаяся периодически с увеличивающейся частотой и тяжестью, предполагает опухоль толстой кишки или другие причины частичной непроходимости. Уменьшение объема стула предполагает обструктивное поражение дистального отдела толстой кишки или синдром раздраженной кишки.
Физикальное обследование. Общий осмотр позволяет выявить проявления системного заболевания, включая лихорадку и кахексию. Напряжение передней брюшной стенки, вздутие живота и тимпанит указывают на механическую непроходимость. Объемные образования брюшной полости диагностируются при пальпации, ректальное исследование позволяет оценить тонус сфинктера; чувствительность; наличие трещины, стриктуры, крови и объемных образований (включая копростаз).
Исследование. Задержка стула при выявленной этиологии (медикаменты, травма, длительный постельный режим) не требует дальнейшего исследования и подлежит симптоматической терапии. Пациенты с признаками кишечной непроходимости нуждаются в рентгенографии брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении и, по показаниям, в КТ. Большинству пациентов с неясной этиологией должны быть выполнены сигмоскопия и колоноскопия, а также лабораторное обследование (общий анализ крови, уровни тиреостимулирующего гормона и глюкозы крови натощак, электролиты и Са).
Дальнейшее обследование обычно необходимо у пациентов с неустановленной причиной или неэффективностью симптоматической терапии. Если первичные жалобы пациента касаются редкой дефекации, время пассажа по толстому кишечнику должно быть измерено с использованием пассажа рентгеноконтрастной метки. Если первичные жалобы связаны с необходимостью сильного натуживания при дефекации, наиболее целесообразным является аноректальная манометрия.
Лечение
Необходимо учитывать любые индивидуальные особенности. Если необходимо, медикаменты, вызывающие задержку стула, следует отменить. Препараты, используемые в лечении запора, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Препараты, используемые в лечении запора*
| Типы | Вещество | Дозировка | Побочные эффекты |
| Волокно | Отруби | До 1 чашки/день | Вздутие живота, метеоризм, мальабсорбция железа и Са |
| Псиллиум | До 30 г/день в разделенных дозах по 2,5—7,5 г | Вздутие живота, метеоризм | |
| Метилцеллюлоза | До 9 г/день в разделенных дозах по 0,45—3 г | Небольшое вздутие по сравнению с другими веществами | |
| Поликарбофил Са | 2—6 таблеток/день | Вздутие живота, метеоризм | |
| Смягчающие средства | Докузат Na | 100 мг 2—3 раза в день | Неэффективен при тяжелом запоре |
| Глицерин | Суппозитории 2—3 г 1 раз в день | Раздражение прямой кишки | |
| Минеральное масло | 15—45 мл перорально 1 раз в день | Олеопневмония, мальабсорбция жирорастворимых витаминов, дегидратация, непроизвольный стул | |
| Осмотически активные вещества | Сорбитол | 15—30 мл перорально 70% раствор 1—2 раза в день; 120 мл ректально 25—30% раствор | Транзиторные спастические боли в животе, метеоризм |
| Лактулоза | 10-20 г (15-30 мл) 1-2 раза в день | Такие же, как для сорбитола | |
| Полиэтиленгликоль | До 3,8 л в течение 4 часов | Непроизвольный стул (связан с дозировкой) | |
| Стимулирующие | Антрахиноны | Зависит от производителя | Дегенерация мейснеровского и ауэрбаховского сплетений, мальабсорбция, спастические боли в животе, дегидратация, меланоз толстой кишки |
| Бисакодил | Суппозитории 10 мг до 3 раз в неделю; 5—15 мг/день перорально | Непроизвольная дефекация, гипокалиемия, спастические боли в животе, жжение в прямой кишке при ежедневном использовании свечей | |
| Солевые слабительные | Mg | Магния сульфат 15—30 г 1 —2 раза в день перорально; молоко с магнием 30—60 мл/ день; цитрат магния 150—300 мл/день (до 360 мл) | Интоксикация Mg, дегидратация, спастические боли в животе, непроизвольный стул |
| Клизмы | Минеральное масло/ оливковое масло | 100—250 мл/день ректально | Непроизвольный стул, механическая травма |
| Водопроводная вода | 500 мл ректально | Механическая травма | |
| Фосфат Na | 60 мл ректально | Раздражение (дозозависимое негативное воздействие)слизистой прямой кишки при длительном применении, гиперфосфатемия, механическая травма | |
| Мыльная пена | 1500 мл ректально | Раздражение (дозозависимое негативное воздействие) слизистой прямой кишки при длительном применении, гиперфосфатемия, механическая травма |
* Адаптировано из: Romero Y, Evans JM, Fleming КС, Phillips SF: Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clinic Proceedings 71:81—92,1996; by permission.
Существенным является адекватный прием жидкости (по крайней мере до 2 л/день). Диета должна содержать достаточное количество клетчатки (пищевых волокон) (обычно 20—30 г/день) для обеспечения нормального стула. Растительная клетчатка, которая является в значительной степени трудно перевариваемой и неусвояемой, увеличивает объем стула. Определенные компоненты клетчатки также абсорбируют жидкость, способствуя более мягкой консистенции стула и облегчая тем самым его пассаж. Рекомендуются фрукты и овощи как источники клетчатки, а также хлебные злаки, содержащие отруби.
Слабительные должны использоваться осторожно. Некоторые из них (напр., фосфат, отруби, целлюлоза) связывают медикаменты и нарушают абсорбцию. Быстрый пассаж кишечного содержимого может приводить к быстрому транзиту медикаментов и питательных веществ мимо их оптимальной зоны абсорбции. Противопоказаниями к применению слабительных являются острая боль в животе неизвестного происхождения, воспалительные заболевания кишечника, кишечная непроходимость, ЖКТ кровотечения и каловое ущемление.
Может быть эффективным использование некоторых упражнений. Пациент должен попытаться осуществлять движения прямой кишки в одно и то же время ежедневно, предпочтительно через 15—45 минут после завтрака, так как прием пищи стимулирует моторику толстой кишки. Первоначальные лечебные усилия по достижению регулярной дефекации могут включать использование глицериновых суппозиториев.
Важно объяснить пациенту, что с ним происходит, хотя иногда трудно убедить пациентов с навязчивыми состояниями в том, что они придают слишком большое значение нарушениям дефекации. Врач должен объяснить, что ежедневная дефекация необязательна, что кишечнику необходим период восстановления для нормального функционирования и что частое использование слабительных или клизм (больше одного раза в 3 дня) отрицательно влияет на этот процесс.
Типы слабительных. Вещества, увеличивающие объем каловых масс (напр., псиллиум, поликарбофил Са, метилцеллюлоза), являются единственными слабительными, приемлемыми для долговременного применения. Некоторые пациенты предпочитают неочищенные измельченные отруби, 16—20 г (2—3 чайные ложки) с фруктами или злаки. Вещества, увеличивающие объем кала, действуют медленно и мягко и являются самыми безопасными веществами, позволяющими устранить запор. Надлежащее использование предусматривает постепенное увеличение дозы — наиболее эффективно применение 3—4 раза в день с достаточным количеством жидкости (напр., дополнительно 500 мл/день) для профилактики уплотнения кала, пока не сформируется более мягкий и обильный стул. Вещества, способствующие увеличению объема каловых масс, вызывают естественный эффект и в отличие от других слабительных не приводят к атонии толстого кишечника.
Смягчающие вещества (напр., докузат, минеральное масло, глицериновые свечи) действуют медленно, обеспечивая смягчение стула и его более легкий пассаж. Однако они не относятся к сильным стимуляторам дефекации. Докузат — сурфактант, который способствует проникновению воды в каловые массы, обеспечивая смягчение и увеличение объема. Увеличенная масса стимулирует перистальтику, которая перемещает смягченный стул более легко. Минеральное масло смягчает каловое содержимое, но уменьшает абсорбцию жирорастворимых витаминов. Смягчительные средства могут быть полезными после инфаркта миокарда или прокгологических вмешательств, а также при необходимости соблюдения постельного режима.
Осмотические вещества используются при подготовке пациентов к некоторым диагностическим процедурам на кишечнике и иногда при лечении паразитарных заболеваний; также эффективны при задержке стула. Они содержат трудно всасываемые поливалентные ионы (напр., Mg, фосфаты, сульфаты) или углеводы (напр., лактулоза, сорбитол), которые остаются в кишке, увеличивая осмотическое давление внутри кишечника и тем самым вызывая диффузию воды в кишечник. Увеличение объема содержимого кишечника стимулирует перистальтику. Эти вещества обычно эффективны в течение 3 часов.
Редкое использование осмотических слабительных безопасно. Однако Mg и фосфат частично поглощаются и могут быть небезопасны при некоторых условиях (напр., почечная недостаточность). Na (в некоторых препаратах) может усилить нарушения сердечной деятельности. В больших дозах или при частом применении эти препараты могут нарушить водно-электролитный баланс. В случае необходимости очищения кишечника для диагностических исследований или хирургических вмешательств используют большие объемы сбалансированного осмотического вещества (напр., полиэтиленгликоль в растворе электролитов), принимаемого перорально или вводимого через назогастральный зонд.
Слабительные, вызывающие секрецию или стимулирующий перистальтику эффект (напр., сенна и ее производные, крушина, фенолфталеин, бисакодил, касторовое масло, антрахиноны), действуют раздражающе на слизистую кишечника или непосредственно стимулируют подслизистую оболочку и сплетения мышечного слоя. Некоторые вещества всасываются, метаболизируются печенью и возвращаются в кишечник в составе желчи. Усиление перистальтики и увеличение объема жидкости в просвете кишки сопровождается появлением спастических болей в животе и дефекацией полутвердым стулом, наступающим в течение 6—8 часов. В дополнение к вышеизложенному, эти вещества часто используются для подготовки кишечника к диагностическим исследованиям. При длительном применении могут развиваться меланоз толстого кишечника, нейрогенная дегенерация, синдром «ленивой кишки» и тяжелые нарушения водно-электролитного баланса. Фенолфталеин был исключен американским рынком из-за выявленной тератогенности у животных.
Могут использоваться клизмы, включая водопроводную воду и готовые к применению гипертонические растворы.
Копростаз. Копростаз вначале подлежит лечению клизмами с водопроводной водой, можно чередовать их с небольшими клизмами (100 мл) с готовыми гипертоническими растворами (напр., фосфат Na). Если лечение окажется неэффективным, необходимы ручная фрагментация и удаление каловых масс. Эта процедура болезненна, поэтому рекомендуется периректальная и внугриректальная аппликация местных анестезирующих средств (напр., 5% мазь ксикаина или 1 % мазь дибукаина). Некоторые пациенты нуждаются в в приеме седативных средств.
Дисхезия. Болезненная дефекация. Нарушенная дефекация. Дисфункция мышц тазового дна или анального сфинктера
Дисхезия представляет собой затрудненную дефекацию. При дисхезии пациенты неспособны к дефекации, несмотря на ощущения присутствия стула и потребность в дефекации. Это возникает из-за нарушения координации мышц тазового дна и анального сфинктера. Диагноз устанавливается при аноректальной манометрии. Лечение сложное, но может быть эффективным принцип биологической обратной связи.
Этиология
В норме при дефекации повышение давления в прямой кишке координируется с расслаблением наружного анального сфинктера. Этот процесс может быть нарушен в результате ослабления сокращения прямой кишки, парадоксальным сокращением анального сфинктера или его релаксацией. Соматические причины включают выпадение прямой кишки и болезнь Гиршпрунга (уменьшение количества внутристеночных ганглиев или их отсутствие — аганглиоз). Однако у большинства пациентов расстройства, скорее всего, связаны с приобретенными психоневрологическими нарушениями или проявлением синдрома раздраженной кишки; у 1 /3 этих пациентов психоневрологические проблемы прослеживаются с детства.
Симптомы, признаки и диагноз
У пациентов появляется ощущение позыва на дефекацию, однако даже при длительном натуживании и попытках пальцевого удаления кала дефекация затруднена. Затруднения возникают даже при наличии кала мягкой консистенции. Частота позывов не изменяется или может быть снижена.
Исследования прямой кишки и таза могут выявить повышенный тонус мышц тазового дна и анального сфинктера. При натуживании у пациентов может не наблюдаться ожидаемого расслабления ануса и опускания промежности. Могут присутствовать ректоцеле или энтероцеле, но они, как правило, не имеют основного патогенетического значения. Длительная дисхезия с хроническим натуживанием может привести к появлению солитарной язвы прямой кишки или выпадению прямой кишки различной степени. Специальные рентгенологические исследования (дефекационная проктография), аноректальная манометрия и баллонное исследование висцеральной чувствительности позволяют установить причину.
Лечение
Лечение с применением слабительных неэффективно. Могут быть эффективны релаксационные упражнения и биологическая обратная связь, хотя необходим комплексный подход (физиотерапевт, врач-диетолог, врач-психотерапевт, гастроэнтеролог).
Диарея
Стул состоит на 60—90% из воды. У европейцев объем стула составляет 100— 300 г/день у взрослых и 10 г/кг/день у младенцев в зависимости от количества не всасываемых в кишечнике пищевых ингредиентов (главным образом углеводов). В целом, увеличение объема стула за счет увеличения содержания воды больше 300 г/день считается диареей. Однако понимание данного показателя варьирует.
Этиология и патофизиология
Диарея является следствием, главным образом, избытка воды в кале, причиной которого могут быть инфекция, медикаменты, пища, хирургическое вмешательство, воспаление, ускоренный пассаж по кишечнику или мальабсорбция. Эти причины могут вызывать диарею 4 различными механизмами: повышение осмотического давления в просвете кишечника, повышение секреции, воспаление и снижение времени абсорбции. Парадоксальная диарея является следствием копростаза и представляет собой просачивание жидкости вокруг каловых масс. Острая диарея (< 4 дней), как правило, вызывается этиологически определенными причинами, такими как пищевое отравление или инфекция.
Осложнения могут быть результатом диареи любой этиологии. Могут наблюдаться потеря жидкости с дегидратацией, потеря электролитов (Na, К, Mg, Cl) и даже иногда сосудистый коллапс. Коллапс может развиться быстро у пациентов с тяжелой диарей (напр., холера), очень молодых, пожилых или истощенных больных. Потеря НС03 может вызвать метаболический ацидоз. Гипокалиемия может наблюдаться при тяжелой или хронической диарее или если в стуле содержится много слизи. Гипомагниемия после длительной диареи может вызвать тетанию.
Осмотическая диарея наблюдается в случае задержки в кишечнике не всасываемых, водорастворимых субстанций, задерживающих воду. Такие растворы включают полиэтиленгликоль, соли Mg (гидроокись и сульфат) и фосфат Na, которые используются как слабительные. Осмотическая диарея развивается при непереносимости сахара (напр., непереносимость лактозы, вызванная дефицитом лактазы). Употребление в большом количестве гекситов (напр., сорбитол, маннит, ксилит), использующихся в качестве сахарозаменителей в леденцах и жевательных резинках, вызывает осмотическую диарею из-за плохого всасывания этих веществ. Лактулоза, которая используется как слабительное, вызывает диарею аналогичным механизмом. Избыточное поглощение определенных продуктов (см. табл. 3) также может вызвать осмотическую диарею.
Таблица 3. Пищевые факторы, вызывающие диарею*
| Пищевой фактор | Источник |
| Кофеин | Кофе, чай, кола, безрецептурные медикаменты, применяемые при головной боли |
| Фруктоза (в количествах, превосходящих абсорбционную способность кишки) | Яблочный сок, грушевый сок, виноград, мед, финики, орехи, плоды фигового дерева, безалкогольные напитки (особенно с фруктами) |
| Гекситы, сорбитол и маннит | Яблочный сок, грушевый сок, жевательная резинка без сахара, мятные леденцы |
| Лактоза | Молоко, мороженое, замороженный йогурт, йогурт, мягкие сыры |
| Магний-содержащие антациды | Антациды |
| Сахароза | Столовый сахар |
* Адаптировано из: Bayless Т: Chronic diarrhea permission. Hospital Practice Jan. 15, 989, р.131; used with
Секреторная диарея развивается в случае, когда кишечник секретирует электролитов и воды больше, чем они всасываются. Секретогены включают бактериальные токсины (напр., при холере и колите, вызванном Clostridium difficile), энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты (напр., после резекции подвздошной кишки), невсасываемые пищевые жиры и многие медикаменты (напр., квинидин, хинин, колхицин, селективные ингибиторы серотонина, ингибиторы холинэстеразы, антрахиноновые слабительные, касторовое масло, простагландины). Различные эндокринные опухоли продуцируют секретогены, включая випому (вазоактивный интестинальный пептид), гастриному (гастрин), лаброцитоз (гистамин), медуллярную карциному щитовидной железы (кальцитонин и простагландины) и карциноидные опухоли (гистамин, серотонин и полипептиды). Микроскопический колит (коллагеновый или лимфоцитарный) редко вызывает секреторную диарею, особенно у женщин старше 60 лет.
Воспалительная диарея развивается при некоторых инфекциях и заболеваниях, вызывающих воспаление слизистой оболочки или изъязвления (напр., болезнь Крона, язвенный колит, туберкулез, лимфома, рак). Возникающая эксудация в просвет кишки плазмы, белков сыворотки, крови и слизи увеличивает объем кишечного содержимого и жидкости. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой прямой кишки может вызвать внезапный и частый стул, так как воспаленная прямая кишка более чувствительна к растяжению.
Диарея из-за уменьшенного времени всасывания наблюдается при недостаточном контакте химуса с активной всасывательной поверхностью ЖКТ, приводя к слишком большой задержке воды в стуле. Факторы, которые уменьшают время контакта, включают небольшие или обширные резекции кишечника, резекцию желудка, пилоропластику, ваготомию, обходные анастомозы кишечника, медикаменты (напр., Mg-содержащие антациды, слабительные) или гуморальные вещества (напр., простагландины, серотонин), вызывающие ускоренный пассаж за счет стимуляции гладкой мускулатуры кишечника.
Диарея, связанная с мальабсорбцией, может быть результатом осмотических или секреторных механизмов. Механизм может быть осмотическим, если в кишечник попадают не всасываемые, водорастворимые вещества с низкой молекулярной массой. Липиды не являются осмотическими веществами, но некоторые (жирные кислоты, желчные кислоты) действуют как стимуляторы секреции и вызывают секреторную диарею. Генерализованная мальабсорбция (напр., глютеновая энтеропатия), мальабсорбция жира вызывают секрецию толстой кишки, а мальабсорбция углеводов вызывает осмотическую диарею. Диарея, связанная с мальабсорбцией, может также развиться в случае замедленного пассажа химуса и размножения бактерий, содержащихся в тонкокишечном содержимом, что наблюдается при сужениях кишечника, склеродермии с поражением ЖКТ и спаечной болезни, после хирургических вмешательств.
Оценка
Анамнез. Необходимо выяснить продолжительность и тяжесть диареи, обстоятельства начала заболевания (включая недавние путешествия, употребляемую пищу, источники воды и принимаемые медикаменты, а также любые антибиотики в течение предыдущих 3 месяцев), боль в животе и рвоту, частоту и время дефекаций, изменения в стуле (напр., примесь крови, изменения цвета и консистенции, признаки стеатореи) и связанные с этим изменения в весе и аппетите, а также внезапные позывы на стул, или тенезмы.
Симптомы могут помочь идентифицировать пораженную часть кишечника. В целом при заболеваниях тонкой кишки стул обычно обильный, водянистый или содержащий жир. При заболеваниях толстой кишки наблюдаются чувство дискомфорта в животе, частый стул, иногда небольшого объема, нередко содержащий кровь, слизь и гной. При поражениях прямой кишки слизистая оболочка более чувствительна к расширению, что может сопровождаться частым, но небольшим стулом.
Физикальное обследование. Должны быть оценены водно-электролитное состояние и степень дегидратации. Необходимо полное обследование с исследованием живота и пальцевым исследованием прямой кишки на состоятельность сфинктера, явную и скрытую кровь в кале. Результаты экстраабдоминального исследования, помогающие установить этиологию заболевания, включают выявление повреждений или гиперемию кожи (лаброцитоз), узлов щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы), сердечного шума справа (карциноид), лимфоаденопатии (лимфома, СПИД) и артрита (воспалительные заболевания кишечника).
Инструментальное исследование. Острая диарея (< 4 дней) обычно не требует исследований. Исключение составляют пациенты с признаками обезвоживания, кровавым стулом, лихорадкой, сильными болями, гипотонией или интоксикацией и особенно молодые или очень пожилые лица. Этим пациентам необходимо выполнить общий анализ крови и определение электролитов, азота мочевины крови и креатинина. Образцы стула должны быть взяты для микроскопии, посева, исследования лейкоцитов в кале и, если недавно применялись антибиотики, исследование токсина Clostridium difficile.
Хроническая диарея (> 4 недель) требует определения этиологии у пациентов с нарушением иммунитета или с признаками тяжелого заболевания, поскольку в других случаях проявляется более короткими (1—3 недели) приступами диареи. Начальное исследование стула должно включать посев, лейкоциты в стуле (выявляются с помощью мазка или определения лактоферрина в стуле), микроскопическое исследование на яйца и паразиты, определение pH (бактериальная ферментация неабсорбированных углеводов понижает показатель pH стула < 6,0), выявление жира (окраска Суданом) и электролитов (Na и К). Если типичные болезнетворные микроорганизмы не выявлены, необходимы специфические тесты на антигены Giardia и Aeromonas, Plesiomonas, кокцидии и микроспоридии. Сигмоскопия или колоноскопия с биопсией выполняются с целью выявления воспалительной этиологии заболевания.
Если диагноз не подтвержден и окраска Суданом на жир положительна, необходимо определение экскреции жира со стулом с последующим выполнением рентгеноконтрастного исследования тонкой кишки и КТ брюшной полости (структурные нарушения) и эндоскопической биопсией тонкого кишечника (заболевания слизистой оболочки). Если оценка не приводит к положительному результату, необходимо исследовать структуру и функции поджелудочной железы.
Осмотический интервал стула [290 2 х (Na в стуле + К в стуле)] указывает, является диарея секреторной или осмотической. Осмотический промежуток менее 50 мэкв/л указывает на секреторную диарею; больший интервал предполагает осмотическую диарею. Причиной осмотической диареи может быть тайный прием пациентами Mg-содержащих слабительных (определение уровня Mg в стуле), вызывающих мальабсорбцию углеводов (диагностируется дыхательным водородным тестом, определением лактазы и опросом по питанию).
Секреторная диарея, причины которой не ясны, требует дальнейшего исследования [напр., гастрин плазмы, кальцитонин, уровни ВИП, гистамина и 5-гидроксииндол уксусной кислоты в моче (5ГИУК)] в связи с возможными эндокринными нарушениями. Должен быть сделан анализ симптомов и признаков, присущих заболеваниям щитовидной железы и надпочечниковой недостаточности. Нельзя забывать о тайном злоупотреблении слабительными; это можно исключить исследованием кала на присутствие слабительных средств.
Лечение
При тяжелой диарее необходимо восполнение жидкости и электролитов для коррекции дегидратации, водно-электролитного баланса и ацидоза. Необходимо парентеральное введение растворов, содержащих NaCI, KCI и глюкозу. Переливание солевых растворов для профилактики ацидоза (лактат Na, ацетат, НСО -) показано, если НСО ~ сыворотки меньше 15 мэкв/л. Можно назначать пероральный прием растворов глюкозы и электролитов в случаях легкой диареи, небольшой тошноты и рвоты (см. стр. 2985). В некоторых случаях при необходимости введения больших количеств жидкости и электролитов растворы принимаются одновременно перорально и парентерально (напр., при холере).
Диарея является симптомом. Если возможно, лечению подлежит основное заболевание, но часто необходима симптоматическая терапия. Диарея может быть уменьшена пероральным приемом лоперамида 2—4 мг 3—4 раза в день, дифеноксилата 2,5—5 мг (таблетки или жидкость) 3—4 раза в день, фосфата кодеина 15—30 мг 2—3 раза в день или болеутоляющими (настойка камфарного опия) 5—10 мл 1 —4 раза в день.
Поскольку антидиарейные препараты могут усугубить течение С. diffilite —индуцированного колита — или увеличить вероятность развития гемолитическиуремического синдрома при Shiga токсинпродуцирующей инфекции Escherichia coli, они не должны использоваться при кровавом поносе неизвестной этиологии. Их использование возможно у пациентов с водянистой диареей и отсутствием симптомов общей интоксикации. Однако есть небольшое число наблюдений, подтверждающих данные об увеличении длительности выделения предполагаемых бактериальных патогенных микроорганизмов при лечении антидиарейными препаратами.
Псиллиум или компоненты метилцеллюлозы обеспечивают увеличение объема содержимого. Хотя обычно назначения направлены на задержку стула, препараты, увеличивающие объем и назначенные в небольших дозах, уменьшают текучесть жидкого стула. Каолин, пектин и активированный аттапульгит абсорбируют жидкость. Нужно избегать осмотически активных питательных веществ (см. табл. 3) и стимулирующих перистальтику медикаментов.
Жалобы, связанные с газообразованием
В кишечнике обычно присутствует газ, попадающий в него в результате проглатывания воздуха (аэрофагия), непосредственного образования в кишечнике или диффузии из крови в просвет кишечника. Газ диффундирует между просветом кишки и кровью в прямой зависимости от разницы в парциальном давлении. Таким образом, азот (N ) попадает в просвет кишечника из кровотока, а водород (Н ) поступает в кровоток из просвета кишечника.
Этиология и физиология
Существует три основные жалобы, связанные с «газообразованием»:
- чрезмерная отрыжка,
- вздутие живота (метеоризм) и
- чрезмерное отхождение газов через анус.
Существовало предположение, что рецидивирующие периоды крика у младенцев 2—4-месячного возраста возникают из-за боли, названной «коликой», появление которой связывали с периодическими спазмами кишечника или газообразованием. Однако исследования младенцев с коликами не показали никакого увеличения продукции Н или времени пассажа от ротовой полости до слепой кишки. Следовательно, причина младенческой колики остается неясной.
Чрезмерная отрыжка. Отрыжка (эруктация) возникает из-за проглоченного воздуха или от газа газированных напитков. Аэрофагия наблюдается обычно в небольшом количестве в течение приема пищи и питья, но некоторые люди подсознательно постоянно глотают воздух во время еды, курения и в других случаях, особенно при волнении. Чрезмерное слюнотечение увеличивает аэрофагию и может быть связано с различными нарушениями ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), неподходящими зубными протезами, некоторыми медикаментами, жеванием резинки или тошнотой любой этиологии.
Чаще всего причиной отрыжки является проглоченный воздух. Только небольшое его количество попадает в тонкую кишку; количество воздуха, вероятно, зависит от положения тела. В вертикальном положении у человека возникает свободная отрыжка воздухом; в положении лежа на спине воздух располагается выше уровня жидкости в желудке. Чрезмерная отрыжка может также быть непроизвольной; пациенты, у которых возникает отрыжка после приема антацидов, могут улучшение состояния связать с отрыжкой, а не с антацидами, и поэтому могут преднамеренно вызывать отрыжку с надеждой уменьшить проявления симптомов заболевания.
Метеоризм (вздутие живота). Появление метеоризма может быть следствием различных заболеваний ЖКТ (напр., аэрофагия, неязвенная диспепсия, гастростаз, синдром раздраженной кишки), а также нарушений, не связанных с ЖКТ (напр., ишемия миокарда). Однако чрезмерное кишечное газообразование прямо не связано с этими жалобами. У большинства здоровых людей 1 л/ч газа может быть введен в кишку с минимальными симптомами. Вероятно, многие симптомы ошибочно связывают со «слишком большим скоплением газа».
С другой стороны, некоторые пациенты с рецидивирующими желудочно-кишечными симптомами часто интолерантны даже к небольшим скоплениям газа: ретроградное расширение толстой кишки при нагнетании воздуха или растяжении введенного в кишку баллона или инсуффляция воздуха при выполнении колоноскопии часто вызывает серьезный дискомфорт у некоторых пациентов (напр., пациенты с синдромом раздраженной кишки), но минимальный — у других. Точно так же пациенты с расстройствами пищевого поведения (напр., анорексией, булимией) часто чувствительны и особенно переживают стресс при появлении таких симптомов, как вздутие живота. Таким образом, основные нарушения у пациентов с жалобами, связанными с «газообразованием», могут быть вызваны слишком повышенной чувствительностью кишечника. Изменение моторики может быть эффективно при симптоматическом лечении.
Чрезмерный флатус (чрезмерное выделение газов из кишеника). Существует большая вариабельность в объеме и частоте выделения газов из прямой кишки. Как и при учащении стула, некоторые люди жалуются на частое выделение газов, имея неправильное представление о том, что является нормой. Среднее число флатусов составляет приблизительно 13—21 в день. Объективная фиксация пациентом флатусов (использование пациентом дневника) — первый шаг в оценке нарушений.
Флатус — побочный продукт метаболизма кишечных бактерий; ни один из флатусов не происходит из проглоченного воздуха или обратной диффузии газов (прежде всего N ) из кровотока. Метаболизм бактерий приводит к образованию существенных объемов Н , метана (СН ) и образуется в больших количествах после употребления в пищу определенных фруктов и овощей, содержащих трудно перевариваемые углеводы (напр., запеченные бобы), и у пациентов с мальабсорбционными синдромами. У пациентов с дефицитом дисахаридазы (обычно дефицит лактазы) большие количества дисахаридов поступают в толстую кишку и ферментируются с образованием . Глютеновая болезнь, спру, недостаточность поджелудочной железы и другие причины мальабсорбции углеводов нужно также рассматривать как случаи чрезмерного газообразования в толстом кишечнике.
СН образуется при метаболизме бактериями экзогенных (пищевая клетчатка) и эндогенных (кишечная слизь) веществ в толстой кишке; количество образующегося газа зависит от характера пищи. Некоторые люди постоянно выделяют большие количества СН . Тенденция производить большие количества газа является наследственной, появляясь в младенчестве и сохраняясь всю жизнь.
Кислотные остатки, образованные при бактериальной ферментации неабсорбированных углеводов в толстой кишке, могут также реагировать с НСО -, образуя СО . При этом иногда может происходить вздутие кишечника, однако быстрое всасывание СО в кровь предотвращает метеоризм.
Пища играет основную роль в особенностях газообразования у разных людей, но могут иметь значение также и некоторые факторы, которые еще до конца не поняты (напр., различия в моторике и бактериальной флоре толстой кишки).
Несмотря на огнеопасную природу Н и СН4, при выделении газов наружу близко расположенный открытый огонь не опасен. Однако имеются сообщения о газовом взрыве, даже с фатальным результатом, при проведении операций на тонкой и толстой кишке, а также при использовании диатермии при колоноскопии; при этом процедуры выполнялись у пациентов с недостаточной подготовкой кишечника.
Оценка
Анамнез. У пациентов с жалобами на отрыжку необходимо в анамнезе выявить непосредственную причину аэрофагии, особенно связанную с питанием. Жалобы пациентов на газообразование и вздутие живота требуют уточнения в анамнезе соматических (органических) причин (особенно кардиальных причин у пациентов с факторами риска). Отрыжка с длительным анамнезом у пациентов молодого возраста без признаков потери веса вряд ли будет вызвана серьезным соматическим заболеванием, хотя необходимо предполагать возможное нарушение пищевого поведения преимущественно у молодых женщин. Пациенты старшего возраста, особенно при появлении новых симптомов, заслуживают полного обследования, прежде чем приступить к лечению усиленного реального или воображаемого газообразования.
Физикальное обследование. Обследование редко информативно у пациентов с отрыжкой или флатусом. Пациенты с жалобами на вздутие живота и газообразование требуют более детальной объективной оценки симптомов, обусловленных заболеваниями ЖКТ или другой патологии.
Эссе относительно газообразования
Метеоризм, который может быть причиной большого психосоциального стресса, неофициально описан в соответствии с его характерными особенностями: (1) «ползун» (тип «переполненного лифта»), который выпускается медленно и бесшумно, иногда с пагубным эффектом; (2) открытый сфинктер или тип «фу», при котором чем выше температура, тем флатус имеет более сильный запах; (3) тип стаккато или барабанного боя, приятно проходит в уединении; и (4) тип «лая» (описан в личном сообщении), характеризующийся острым шумным извержением, которое может быстро прерываться (и часто заканчивается) при разговоре. Характер запаха не является заметной особенностью. Ле Петоман — французский метеорист и артист эстрады — был известен своим феноменальным контролем мышц живота, что позволяло ему управлять испусканием кишечных газов. Он играл мелодии газом из прямой кишки на сцене Мулен Руж.
Лечение
Отрыжку и метеоризм трудно уменьшить, так как они обычно вызываются неосознанной аэрофагией или повышенной чувствительностью к обычному скоплению газа в кишечнике. Чтобы уменьшать аэрофагию, пациент должен избегать привычек, таких как жевание резинки или курение. Можно предполагать заболевания верхних отделов ЖКТ (напр., пептическая язва), которые могут вызывать рефлекторное повышенное слюнообразование. Газированные напитки или антациды должны быть исключены, если с ними связана отрыжка. Следует избегать пищевых продуктов, содержащих неусвояемые углеводы. Из диеты должны быть исключены молочные продукты в случае интолерантности лактозы.
Механизм частой отрыжки необходимо объяснить и доказать. Если аэрофагия неприятна для пациента, биологическая обратная связь и релаксационная терапия могут помочь им научиться более эффективному глотанию и жеванию и изменить патологический цикл аэрофагия — дискомфорт — отрыжка — облегчение.
Медикаменты не обладают большой эффективностью. Препарат симетикон разрушает маленькие газовые пузыри, а различные антихолинергические препараты оказались недостаточно эффективными. Некоторые пациенты с диспепсией и чувством постпрандиального переполнения в верхних отделах живота часто обнаруживают эффект от применения антацидов.
Лечение при жалобах на усиленный флатус направлено на исключение пусковых факторов. Может быть добавлена к диете грубая пища (напр., отруби, семя льна) с целью ускорения пассажа по толстой кишке; однако у некоторых пациентов может, наоборот, наступить нарастание симптомов. Активированный древесный уголь способствует уменьшению газообразования и неприятного запаха, однако свойство пачкать одежду и слизистую рта делают его нежелательным в применении. Таблетки хлорофилла уменьшают запах и лучше воспринимаются пациентами.
Таким образом, функциональное вздутие живота, метеоризм и флатус указывают на интермиттирующее, хроническое течение, которое только частично поддается лечению. Важно убеждение пациента, что эти проявления не вредны для здоровья.
Синдром раздраженной кишки (слизистый колит)
Синдром раздраженной кишки состоит из рецидивирующих симптомов, включая различной интенсивности абдоминальные боли, задержку стула или диарею, а также вздутие живота. Причина неизвестна, а патофизиология полностью не изучена. Диагноз устанавливается клинически. Лечение симптоматическое, состоящее из диетического питания и медикаментозной терапии, включающей антихолинергические препараты и вещества, активирующие серотониновые рецепторы.
Этиология
Причина синдрома раздраженной кишки (СРК) неизвестна. Патоморфологической причины не обнаружено. Эмоциональные факторы, диета, медикаменты или гормоны могут ускорять и отягчать проявления со стороны ЖКТ. У некоторых пациентов наблюдаются тревожные состояния (особенно панический страх, большой депрессивный синдром и синдром соматизации). Однако стресс и эмоциональный конфликт не всегда совпадают с началом проявления заболевания и его рецидивом. У некоторых пациентов с СРК выявляются симптомы, определяемые в научной литературе, как симптомы атипичного болезненного поведения (т. е. они выражают эмоциональный конфликт в виде жалоб на расстройства ЖКТ, обычно на абдоминальную боль). Врач, обследующий пациентов с СРК, особенно резистентных к лечению, должен исследовать нерешенные психологические проблемы, включая возможность сексуального или физического злоупотребления.
Патофизиология
Стойких нарушений моторики нет. У некоторых пациентов наблюдается нарушение желудочно-толстокишечного рефлекса с отсроченной, пролонгированной толстокишечной активностью. При этом может быть задержка эвакуации из желудка или нарушение моторики тощей кишки. У некоторых пациентов не обнаруживаются объективно доказанные нарушения, а в тех случаях, где нарушения были выявлены, прямой корреляции с симптомами может не наблюдаться. Пассаж по тонкой кишке изменяется: иногда проксимальный отрезок тонкой кишки проявляет гиперреактивность к пище или к парасимпатомиметикам. Изучение внугрикишечного давления сигмовидной кишки показало, что функциональная задержка стула может сочетаться с гиперреактивной сегментацией гаустр (т. е. увеличенной частотой и амплитудой сокращений). Напротив, диарея связана с уменьшением моторной функции. Таким образом, сильные сокращения могут время от времени ускорять или задерживать пассаж.
Избыточная продукция слизи, которая часто наблюдается при СРК, не связана с поражением слизистой оболочки. Причина этого неясна, но может быть связана с холинергической гиперактивностью.
Наблюдается гиперчувствительность к обычному растяжению и увеличению просвета кишки, а также повышение болевой чувствительности при нормальном скоплении газа в кишечнике. Боль, скорее всего, вызвана патологически сильными сокращениями гладкой мускулатуры кишечника или повышенной чувствительностью кишечника к растяжению. Может также присутствовать гиперчувствительность к гормонам гастрину и холецистокинину. Однако гормональные колебания не коррелируют с симптомами. Высококалорийная пища может вести к повышению величины и частоты электрической активности гладкой мускулатуры и моторики желудка. Жирная пища может вызвать отсроченный пик моторной активности, которая бывает значительно увеличена при СРК. Первые несколько дней менструации могут приводить к транзиторному повышению простагландина Е2, стимулирующего, скорее всего, усиление болевого синдрома и диареи.
Симптомы и признаки
СРК имеет тенденцию начинаться у подростков и молодых людей, дебютируя симптомами, имеющими нерегулярный рецидивирующий характер. Развитие заболевания у взрослых не является редкостью, но встречается нечасто. Симптомы редко появляются ночью, они могут быть вызваны стрессом или приемом пищи.
Особенности течения СРК включают боль в животе, связанную с задержкой дефекации, изменение частоты стула или его консистенции, вздутие живота, слизь в стуле и ощущения неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. В целом характер и локализация боли, провоцирующие факторы и характер стула, различны у каждого пациента. Изменения или отклонения от обычных симптомов позволяют предположить интеркуррентное заболевание и эти пациенты должны пройти полное обследование. У пациентов с СРК могут наблюдаться также экстракишечные симптомы (напр., фибромиалгия, головные боли, дизурия, темпоромандибулярный суставной синдром).
Были описаны два основных клинических типа СРК.
- При СРК с преобладанием задержки стула (СРК с преобладанием запора) у большинства пациентов наблюдаются боли более чем в одной области толстого кишечника с периодами задержки стула, чередующегося с нормальной его частотой. Стул часто содержит прозрачную или белую слизь. Боль имеет приступообразный характер по типу колики или характер ноющей постоянной боли; болевой синдром может уменьшаться после дефекации. Прием пищи обычно вызывает появление симптомов. Могут также появляться вздутие живота, частое отхождение газов, тошнота, диспепсия и изжога.
- СРК с преобладанием диареи характеризуется императивной диареей, которая развивается немедленно во время или после еды, особенно при быстром приеме пищи. Ночная диарея наблюдается редко. Типичны боль, вздутие живота и внезапный позыв на стул, возможно развитие недержания стула. Безболевая диарея нехарактерна, это должно заставить врача рассмотреть другие возможные причины (напр., мальабсорбция, осмотическая диарея).
Диагноз
Диагностика основывается на характерных кишечных проявлениях, характере и времени появления болей и исключении других заболеваний при физикальном и стандартном инструментальном обследовании. Диагностическое исследование должно быть максимально быстрым в случае факторов риска («симптомов тревоги»): пожилой возраст, потеря веса, кровотечение из прямой кишки, рвота. Основные заболевания, которые могут симулировать СРК, включают интолерантность лактозы, дивертикулярную болезнь, медикаментозную диарею, заболевания билиарного тракта, злоупотребление слабительными, паразитарные заболевания, бактериальный энтерит, эозинофильный гастрит или энтерит, микроскопический колит и воспалительные заболевания кишечника.
Гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы, випома и синдром Золлингера—Эллисона — дополнительные возможные причины диареи у пациентов. Бимодальное распределение по возрасту пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника позволяет оценить группы молодых и старших пациентов. У пациентов старше 60 лет следует исключить ишемический колит. Пациенты с задержкой стула и отсутствием анатомических причин должны быть обследованы на гипотиреоз и гиперпаратиреоз. Если симптомы предполагают мальабсорбцию, спру, глютеновую болезнь и болезнь Уиппла, необходимо дальнейшее обследование. Требуют обследования случаи задержки стула у пациентов с жалобами на необходимость сильного натуживания при дефекации (напр., дисфункция мышц тазового дна).
Анамнез. Особое внимание нужно обращать на характер боли, особенности кишечника, семейный анамнез, применяемые препараты и характер питания. Также важно дать оценку индивидуальным проблемам пациента и его эмоциональному статусу. Терпеливость и настойчивость врача является ключом к эффективной диагностике и лечению.
На основе симптомов разработаны и стандартизированы Римские критерии для диагностики СРК; критерии основаны на присутствии, по крайней мере, в течение 3 месяцев следующих признаков:
- абдоминальная боль или дискомфорт, которые уменьшаются после дефекации или связаны с изменением частоты или консистенции стула, и
- нарушение дефекации, характеризующееся, по крайней мере, двумя из следующих признаков: изменение частоты стула, изменение формы стула, изменение характера стула, наличие слизи и вздутие живота или ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации.
Физикальное обследование. В целом состояние пациентов удовлетворительное. Пальпация живота может выявить болезненность, особенно в левом нижем квадранте, связанную с пальпацией сигмовидной кишки. У всех пациентов должно быть выполнено пальцевое ректальное исследование, включая тест на скрытую кровь. У женщин обследование органов таза (бимануальное влагалищное исследование) помогает исключить опухоли и кисты яичников или эндометриоз, которые могут симулировать СРК.
Инструментальное обследование. Необходимо выполнить проктосигмоскопию гибким эндоскопом. Введение сигмоскопа и инсуффляция воздуха часто вызывают спазм кишки и боль. Слизистая и сосудистый рисунок при СРК обычно не изменены. Колоноскопия более предпочтительна у пациентов старше 40 лет с жалобами, предполагающими изменения в толстой кишке и особенно у пациентов без предшествующей симптоматики СРК с целью исключения полипоза и опухоли толстого кишечника. У пациентов с хронической диареей, особенно пожилых женщин, биопсия слизистой оболочки может исключить возможный микроскопический колит.
У многих пациентов с СРК, как правило, проводится чрезмерное диагностическое обследование. У пациентов, чья клиническая картина соответствует Римским критериям, но у которых отсутствуют какие-либо другие симптомы или признаки, указывающие на другую патологию, результаты лабораторных исследований на диагноз не влияют. Если диагноз вызывает сомнения, необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови (включая функциональные печеночные тесты и амилазу сыворотки), анализ мочи, а также определить уровень тиреостимулирующего гормона.
Дополнительные исследования (УЗИ, КТ, ирригоскопия, эзофагогастродуоденоскопия и рентгенография тонкой кишки) показаны также в случае неуверенности в диагнозе СРК, выявления других симптомов и дисфункций. Если диагностируются структурные изменения тонкой кишки, показано выполнение Н2-респираторного теста. Бактериологический посев стула или исследование кала на глистную и паразитарную инвазию редко положительны в случае отсутствия указаний в анамнезе на предшествующие путешествия или специфических признаков (напр., лихорадка, кровавый жидкий стул, острое начало тяжелой диареи).
Интеркуррентное заболевание. У пациента могут развиваться иные, не характериные для СРК нарушения со стороны ЖКТ, и клиницист должен учитывать эти жалобы. Изменения в симптомах (напр., в локализации, характере или интенсивности боли; в состоянии кишки; в определяемом пальпацией задержке стула и диареи) и появление новых признаков или жалоб (напр., ночная диарея) могут сигнализировать о наличии другого заболевания. Проявившиеся новые симптомы, требующие дополнительного исследования, включают: свежую кровь в стуле, потерю веса, сильные боли в животе или необычное увеличение живота, стеаторею или зловонный стул, лихорадку, озноб, постоянную рвоту, гематомезис, симптомы, которые нарушают сон (напр., боли, позыв на стул), а также стойкое прогрессивное ухудшение состояния. У пациентов старше 40 лет более вероятно развитие соматической патологии, чем у молодых.
Лечение
Терапия является симптоматической и паллиативной. Наиважнейшее значение приобретают сочувствие и психотерапия. Врач должен объяснить основные причины и убедить пациента в отсутствии соматической патологии. Это предусматривает объяснение нормальной физиологии кишечника, обращение особого внимания на гиперчувствительность кишки, влияние пищи или медикаментов. Такие объяснения формируют основу для назначения регулярной, стандартной, но индивидуальной терапии. Следует подчеркнуть распространенность, хронический характер и необходимость продолжения лечения.
При психологическом перенапряжении, беспокойстве или смене настроения необходимы оценка состояния и соответствующая терапия. Регулярная физическая активность помогает уменьшить напряжение и улучшить функцию кишечника, особенно у пациентов с задержкой стула.
Питание. В целом должно поддерживаться нормальное питание. Пища не должна быть чрезмерно обильной, а прием пищи неторопливый и размеренный. Пациентам с вздутием живота и повышенным газообразованием следует ограничить или исключить употребление бобов, капусты и других пищевых продуктов, содержащих углеводы, поддающиеся микробной кишечной ферментации. Уменьшение потребления яблок и виноградного сока, бананов, орехов и изюма может также уменьшить метеоризм. Пациенты с признаками интолерантности лактозы должны уменьшить потребление молока и молочных продуктов. Нарушение функции кишечника может быть обусловлено приемом пищи, содержащей сорбитол, маннит или фруктозу. Сорбитол и маннит — искусственные заменители сахара, используемые в диетических пищевых продуктах и жевательной резинке, тогда как фруктоза — общий элемент фруктов, ягод и растений. Пациентам с постпрандиальной абдоминальной болью можно рекомендовать обезжиренную диету с повышенным содержанием белка.
Пищевая клетчатка может быть эффективна из-за абсорбции воды и размягчения стула. Она показана пациентам с задержкой стула. Могут использоваться мягкие калообразующие субстанции [напр., сырые отруби, начиная с 15 мл (1 стол, ложка) при каждом приеме пищи, с увеличением потребления жидкости]. Как альтернатива может использоваться гидрофильный муциллоид псиллиума с двумя стаканами воды. Однако чрезмерное использование клетчатки может привести к вздутию живота и диарее. Поэтому количество клетчатки должно быть адаптировано к индивидуальным потребностям.
Медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия нежелательна, за исключением кратковременного применения в течение периодов обострения. Антихолинергические препараты (напр., гиосциамин 0,125 мг за 30—60 минут перед приемом пищи) могут использоваться как антиспастические средства. Новые селективные антагонисты М мускариновых рецепторов, включая замифенацин и дарифенацин, обладают меньшими кардиальными и желудочными побочными эффектами.
Может быть эффективной модуляция серотониновых рецепторов. Агонисты 5НТ4-рецепторов тегасерод и прукалоприд могут быть эффективными у пациентов с задержкой стула. Антагонисты 5НТ рецепторов (напр., алосетрон) могут принести пользу пациентам с диареей.
Пациентам с диареей перед приемом пищи можно назначать перорально дифеноксилат 2,5—5 мг или лоперамид 2—4 мг. Однако постоянное использование антидиарейных препаратов нежелательно из-за развития толерантности к препаратам. У многих пациентов трициклические антидепрессанты (напр., дезипрамин, имизин, амитриптилин 50— 150 мг перорально 1 раз в день) уменьшают симптомы задержки стула и диареи, боли в животе и метеоризм. Эти медикаменты, как предполагается, уменьшают боль посредством пострегуляторной активации спинного мозга и кортикальных афферентных импульсов, поступающих от кишечника. Наконец, определенные ароматические масла, способствующие отхождению газов, помогают снять спазм гладкой мускулатуры и уменьшить болевой синдром у некоторых пациентов. Масло перечной мяты — наиболее часто используемый препарат этой группы.
Источник
- Адамолекун, Александр, Алтман: The Merck Manual Руководство по медицине. Диагностика и лечение
