Ожирение и метаболический синдром

Ожирение — значительный избыток жира в организме. Осложнения включают сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, раковые заболевания, холелитиаз, жировую дистрофию печени и цирроз, остеоартрит, психологические расстройства и преждевременную смерть. Диагноз основан на определении индекса массы тела (ИМТ — рассчитывается на основании роста и веса) и окружности талии. Должны быть измерены артериальное кровяное давление, глюкоза крови натощак и уровни липидов. Лечение включает физические упражнения, изменение питания и поведения, иногда прием лекарственных препаратов или хирургическое вмешательство.

Распространенность ожирения в США высокая и продолжает увеличиваться. Откорректированная по возрасту распространенность ожирения составила 22,9% в 1988—1994 гг. и увеличилась до 30,5% в 1999—2000 гг. Распространенность избыточного веса (меньший избыток жира тела, чем при ожирении) увеличилась с 55,9 до 64,5% в течение этого периода.

Распространенность ожирения в 2 раза больше в возрасте 55 лет, чем в 20 лет. В 2 раза чаще ожирение выявляется у женщин с более низким социально-экономическим статусом, чем с высоким. Распространенность ожирения среди белых и афроамериканцев-мужчин значительно не отличается, но она более высокая среди женщин-афроамериканок. Больше чем половина женщин-афроамериканок в возрасте старше 40 лет имеют ожирение, а более 80% имеют избыточный вес. Ожирение и его осложнения вызывают 300 000 случаев преждевременных смертельных исходов ежегодно, ставя их на второе место после такой причины смерти, как курение.

Этиология

Почти все случаи ожирения являются следствием хронического переедания в сочетании с неадекватными физическими нагрузками при генетической предрасположенности. Генетический, метаболический и другие детерминирующие факторы обычно играют незначительную роль.

Генетические детерминирующие факторы. Наследуемость ИМТ составляет приблизительно 33%. Генетические факторы могут воздействовать на многие сигнальные молекулы и рецепторы, используемые гипоталамусом и ЖКТ для регуляции потребления пищи (см. вставку 1). Реже ожирение является следствием ненормальных уровней пептидов, которые регулируют потребление пищи (например, лептин), или нарушения функционирования их рецепторов (например, рецептора меланокортин-4). Генетические факторы также регулируют расходы энергии, оказывая влияние на скорость основного обмена, термогенез, вызываемый потреблением пищи, и непроизвольный термогенез, обусловленный физической активностью.

Вставка 1. Пути, регулирующие потребление пищи

Предабсорбционные и постабсорбционные сигналы от ЖКТ и изменения в плазме крови уровней нутриентов обеспечивают краткосрочную обратную связь регуляции потребления пищи. Гормоны ЖКТ [глюкагонподобный пептид 1 (GLP-1), холецистокинин (ХЦК)] снижают потребление пищи. Грелин увеличивает потребление пищи. Лептин, секретируемый жировой тканью, сообщает мозгу о состоянии жировых запасов; высокие уровни лептина коррелируют с увеличением жировой массы тела. Гипоталамус интегрирует различные сигналы, включаемые для регуляции энергетического баланса и, следовательно, активирует пути, которые увеличивают или уменьшают потребление пищи. Нейропептид Y (NP Y), агутиподобный пептид (ARL), -меланоцитстимулирующий гормон ( -МСГ), кокаин- и амфетаминродственный транскрипт (CART), орексин и меланинконцентрирующий гормон (МСН) увеличивают потребление пищи. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) и урокортин уменьшают потребление пищи.

Генетические факторы играют гораздо большую роль в распределении жира тела, особенно абдоминального, чем в количестве накапливаемого жира.

Детерминирующие факторы внешней среды. Избыточный вес является чаще следствием избыточного поступления калорий, чем замедленного метаболизма. Продукты питания, богатые жирами и рафинированными углеводами, способствуют набору веса; так, значительное использование в рационе питания свежих фруктов и овощей, продуктов, содержащих пищевые волокна, сложные углеводы, минимизирует прибавку в весе. Сидячий образ жизни способствует набору веса.

Регулирующие детерминирующие факторы.

Материнское ожирение, материнское курение, внутриутробное ограничение роста плода, лекарственные препараты, реже — повреждение головного мозга и эндокринные заболевания могут нарушать регулирование массы тела. Приблизительно 15 % женщин постоянно прибавляют в весе с каждой беременностью более 20 фунтов. При младенческом или детском ожирении очень трудно сбросить вес в последующей жизни.

Лекарственные препараты, включая глюкокортикоиды, литий, традиционные антидепрессанты [трициклические, тетрациклические, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)], бензодиазепин, нейролептики часто вызывают прибавку в весе.

Более редкая причина потребления избыточных калорий — повреждение головного мозга, вызванное опухолью (особенно краниофарингеома) или инфекция (особенно поражающая гипоталамус). Гиперинсулинизм, обусловленный опухолью поджелудочной железы, также приводит к набору веса. Избыточный синтез кортизола при синдроме Кушинга способствует развитию преимущественно абдоминального ожирения. Гипотиреоз редко сопровождается заметной прибавкой веса.

Психологические и поведенческие детерминирующие факторы. Психологические и поведенческие факторы, как полагают, ограничены в значительной степени двумя патологическими пищевыми моделями: расстройством пищевого поведения (пищевой «разгул, кутеж», обжорство) и синдромом ночного поглощения пищи. Подобные, но менее экстремальные модели, классифицируемые как расстройства пищевого поведения, во всем остальном неспецифичны и, вероятно, способствуют набору избыточного веса у большого количества людей.

Расстройство пищевого поведения — обжорство — потребление больших количеств пищи быстро с субъективным ощущением потери контроля в течение этого процесса и душевными страданиями после этого. Это расстройство не включает компенсаторное поведение (рвоту, например). Распространенность составляет 1—3% независимо от пола и 10—20% среди людей, занимающихся снижением веса в рамках специальных программ. Такая форма ожирения характеризуется сложным течением — много килограммов то набираются, то сбрасываются, всегда присутствуют выраженные психологические расстройства.

Синдром ночного поглощения пищи состоит из утренней анорексии, ночной гиперфагии и бессонницы. По крайней мере, 25—50 % ежедневного приема пищи приходится на вечер и ночь. Приблизительно 10 % людей, стремящихся к лечению тяжелого ожирения, имеют это расстройство. В то же время ночная еда способствует значительной прибавке в весе у многих других людей.

Осложнения

Развиваются инсулинорезистентность, дислипидемия и артериальная гипертензия, в конечном счете, предрасполагая к развитию сахарного диабета и заболеваний коронарных артерий. Осложнения более вероятны, если жировые отложения сконцентрированы в абдоминальной области. Ожирение также является фактором риска для неалкогольного жирового поражения печени, которое может привести к циррозу.

Обструктивное апноэ во сне может развиться при ожирении: избыток жира на шее может привести к сжатию дыхательных путей во время сна. Дыхание на мгновение останавливается по сотне раз за ночь. Это расстройство, часто не выявляемое, может вызывать громкий храп и чрезмерную дневную сонливость.

При синдроме ожирения с гиповентиляцией (синдром Пиквика) нарушение дыхания приводит к гиперкапнии, снижению чувствительности к СО при стимулировании дыхания, гипоксии, легочному сердцу и риску преждевременной смерти. Этот синдром может встречаться самостоятельно или быть вторичным, как следствие обструктивного апноэ во сне.

Дегенеративный артрит, особенно поражающий суставы, несущие на себе основную массу тела, также следствие ожирения. Типичны поражения кожи — увеличиваются потоотделение и кожная секреция, способствуя росту грибков и бактерий в толстых кожных складках, поэтому характерно развитие инфекций в местах опрелостей. Избыточная масса тела предрасполагает кхолелитиазу, синдрому поликистозных яичников, подагре, тромбозу глубоких вен, легочной эмболии, раковым заболеваниям.

Ожирение приводит к социальным, экономическим и психологическим проблемам в результате предубеждения, принижения своей роли, жалкого внешнего вида и низкого чувства собственного достоинства.

Диагноз

У взрослых избыточный вес или ожирение определяются с помощью ИМТ, рассчитываемого как вес (кг), разделенный на рост (м). ИМТ в пределах 25—29,9 кг/ м указывает на избыточный вес; ИМТ 30 кг/м указывает на ожирение (см. табл. 1). ИМТ зависит от возраста и расовой принадлежности; его использование ограничено для детей и пожилых. У детей и подростков избыточный вес — ИМТ > 95-я перцентиль, основанная на возрастных и специфических в зависимости от пола диаграммах роста Центра контроля заболеваний.

Выходцы из азиатских стран, японцы и многие популяции аборигенов имеют более низкий ИМТ (23 кг/м ) для избыточного веса. Большая мышечная масса без лишнего жира тела может привести к высокому ИМТ.

У белых людей окружность талии 93 см (> 36,3 дюйма), особенно > 101 см (> 39,4 дюйма) у мужчин, или> 79 см (> 30,8 дюйма), особенно > 87 см (> 33,9 дюйма) у женщин — фактор риска для развития осложнений ожирения.

Таблица 1. Индекс массы тела (ИМТ)

¹ Если ИМТ ниже, чем указанные в перечне, то считается, что это недостаточная масса тела.

Анализ композиции тела

Композицию тела — процентное соотношение жира и мышечной массы тела — также рассматривают, когда установлен диагноз ожирения. Процентное соотношение жира тела может быть рассчитано посредством измерения толщины кожной складки или путем определения площади мышечной области середины верхней части предплечья. Соответствующий процент основывается на принадлежности пациента к определенной демографической группе. Нормативные диапазоны более высокие у женщин и пожилых.

Толщина кожной складки позволяет оценивать запасы жира тела. В среднем приблизительно 50 % жировой ткани располагается подкожно. Показатель может изменяться у пожилых из-за возрастных атрофических изменений. Толщина кожной складки (состоящей из двойного слоя кожи и подкожного жира) может быть измерена специальным кронциркулем в подлопаточной области, области задней трехглавой мышцы [толщина кожной складки трицепса (ТКСТ)], нижнем грудном отделе, подвздошной и абдоминальной зонах. Приемлемо только единичное измерение ТКСТ; эта область легко доступна и обычно без отека. Типичные диапазоны для ТКСТ — 0,5—2,5 см (в среднем 1,2 см) у здоровых мужчин и 1,2— 3,4 см (в среднем 2,0 см) у здоровых женщин. ТКСТ варьирует в зависимости от возраста. У пожилых более достоверные результаты измерения ТКСТ регистрируются при измерении в подлопаточной области.

Анализ биоэлектрического сопротивления (БАС) — биоимпедансный метод—помогает оценить процентное содержание жира тела просто и неинвазивно. БАС оценивает непосредственно процентное содержание общей воды тела; жир тела устанавливается косвенно. БАС является самым надежным у здоровых людей и людей с ограниченным количеством хронических расстройств, которые не изменяют соотношение общей воды тела (например, умеренное ожирение, сахарный диабет). Остается неясным, представляет ли БАС риск для людей с имплантированными дефибрилляторами и водителями ритма.

Взвешивание под водой (гидростатическое взвешивание) — самый точный метод для измерения процента жира тела. Дорогостоящий и отнимающий много времени, он используется чаще для научных исследований, чем при клиническом обследовании. Чтобы быть точно взвешенным во время погружения под воду, человек должен перед этим полностью выдохнуть.

Процентное содержание и распределение жира тела можно оценить также с помощью компьютерной томографии, ядерного магнитного резонанса, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), но эти методы обычно используются для научных исследований.

Другие тесты. Пациенты, страдающие ожирением, должны пройти скрининг на апноэ во сне при помощи так называемой шкалы бессонницы (нарушений сна) Эпворса. Если индекс респираторного дистресс-синдрома более 6, то необходимо сделать полисомнографическое исследование. Должны быть измерены в плановом порядке уровни глюкозы крови натощак и липидов плазмы крови.

Профилактика

Рекомендуются физические упражнения, здоровая пища, изменения в поведении, которые улучшают общее состояние здоровья. Все эти факторы помогают контролировать массу тела даже у здоровых людей и предотвращать ожирение и сахарный диабет. Кроме того, физические упражнения уменьшают риск сердечнососудистых заболеваний, а пищевые волокна снижают риск рака толстого кишечника и сердечно-сосудистых заболеваний.

Прогноз

Нелеченое ожирение имеет тенденцию к прогрессированию. После снижения веса большинство людей возвращаются к их изначальному весу в течение 5 лет. Вероятность и серьезность осложнений пропорциональны тяжести ожирения и независимы от половой принадлежности, окружности талии. У мужчин заболеваемость и смертность выше, вероятно, потому, что больше характерен абдоминальный тип ожирения. Однако большинство людей, которых лечат от ожирения, — женщины, а у них, вероятно, риск развития осложнений меньше.

Лечение

Снижение веса даже на 5—10%, похоже, улучшает здоровье, увеличивает продолжительность жизни и уменьшает риск осложнений. При обструктивном апноэ во сне существует необходимость снижения гораздо большего веса.

Поддержка от работников практического здравоохранения, «товарищей по несчастью», членов семьи и различных специальных программ может помочь не только снизить вес, но и сохранять его на постоянном уровне.

Для того чтобы снизить вес, необходимо изменить характер питания и увеличить физическую активность, обычно в сочетании с поведенческой терапией. Иногда необходим прием лекарственных препаратов или хирургическое вмешательство.

Диета

Здоровая пища с низким содержанием жиров, умеренное ограничение потребления калорий (1000— 1400 ккал/сут) и замена некоторых углеводов на белки, пожалуй, дают лучший долговременный результат. Свежие овощи и фрукты, пищевые волокна должны заменить в питании рафинированные углеводы и консервированные продукты, а вода — безалкогольные напитки и соки. Пищевые продукты с низким гликемическим индексом, жир морских рыб или мононенасыщенные жирные кислоты растительного происхождения (например, оливковое масло) снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.

Следует избегать диет, требующих нетипичных предпочтений в еде. Такие диеты вряд ли будут способствовать поддержанию массы тела на постоянном уровне, и вес неминуемо начнет расти, когда пациент возобновит предыдущие пищевые привычки в питании. Ограничение потребления калорий менее 1200 ккал/ сут трудно выдержать, но такие диеты иногда необходимы, чтобы достигнуть быстрых кратковременных потерь веса (например, перед хирургическим вмешательством или при обструктивном апноэ во сне). Диеты менее 800 ккал не приводят к большему сбрасыванию веса и хуже переносятся.

Физическая активность. Физические упражнения увеличивают расход энергии, скорость основного обмена и пищевой термогенез. Физические упражнения также регулируют аппетит таким образом, чтобы как можно ближе соответствовать потребностям в калориях. Другие выгоды от физических упражнений заключаются в увеличении чувствительности к инсулину, улучшении липидного профиля плазмы крови, снижении артериального кровяного давления, улучшении аэробного обмена и психологического состояния. Силовые физические упражнения увеличивают мышечную массу. Поскольку мышечная ткань сжигает больше калорий в покое, чем жировая ткань, увеличение мышечной массы приводит к устойчивому длительному повышению скорости основного обмена. Если физические упражнения интересные и приятные,они, вероятнее всего, будут хорошо выполняться и переноситься.

Поведенческая терапия. Целью поведенческой терапии является исправление и совершенствование предпочтений (привычек) в еде и уровня физической активности. Рекомендуется отказ от соблюдения строгой диеты в пользу здоровой пищи. Меры здравого смысла — избегать высококалорийных закусок, выбирая полезные для здоровья пищевые продукты, когда обедаешь не дома, есть медленно и заменять пассивное времяпрепровождение на активное.

Помогают социальная поддержка, когнитивная терапия, умение противостоять и бороться со стрессовыми ситуациями, особенно когда хочется отступиться от правильных принципов во время долгосрочной программы по сбрасыванию веса.

Лекарственные препараты. Лекарственные препараты назначаются, если ИМТ больше 30 или если ИМТ больше 27, но есть осложнения (например, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность). В основном потери веса при фармакотерапии не очень большие (5—10%) и наблюдаются в течение первых 6 месяцев; препараты более полезны для того, чтобы поддерживать вес на постоянном уровне после его снижения. Женщины предклимакгерического возраста, систематически принимающие действующие препараты для контроля за массой тела, должны использовать контрацепцию.

Сибутрамин — средство супрессии аппетита центрального действия, которое вызывает дозозависимую потерю веса. Обычная стартовая доза — 10 мг внутрь 1 раз в день; доза может быть уменьшена до 5 мг или увеличена до 15 мг. Типичные побочные эффекты — головная боль, ксеростомия, бессонница, запор; самый распространенный серьезный побочный эффект — артериальная гипертензия. Противопоказания для назначения — сердечно-сосудистые заболевания, особенно плохо поддающаяся контролю артериальная гипертензия.

Орлистат ингибирует кишечную липазу, уменьшая всасывание жиров и улучшая показатели глюкозы и липидов крови. Поскольку орлистат не всасывается, он практически не оказывает системного действия. Типичны при лечении орлиста- том метеоризм, жирный стул и понос, но они проходят в течение второго года лечения. Доза в 120 мг перорально 2 раза в день, с пищей, которая включает и жир. Добавки витаминов должны приниматься, по крайней мере, за 2 часа до или после приема орлистата. Противопоказания — мальабсорбция и холестаз; орлистат, к сожаленю, иногда трудно переносится из-за синдрома раздраженного кишечника или других гастроинтестинальных расстройств.

Не рекомендуется ряд, хотя и разрешенных к использованию, препаратов для сбрасывания веса. Некоторые (например, кофеин, эфедрин, гуарана, фенилпропаноламин) могут быть минимально эффективны, но их побочные эффекты перевешивают преимущества. Другие (например, L-карнитин, хитозан, пектин, экстракт виноградных косточек, лошадиный каштан, пиколинат хрома, фукус пузырчатый, гинкго билоба) не доказали свою эффективность и могут вызывать побочные эффекты.

Хирургические методы лечения. Хирургические методы лечения показаны, если физические упражнения, диета и поведенческая терапия неэффективны у больных, страдающих выраженным, чрезмерным ожирением (ИМТ > 40) или имеющих серьезные осложнения. Потери веса при их применении (обычно 40—60 кг) пропорциональны тяжести ожирения; похоже, после них масса тела поддерживается на постоянном уровне в течение длительного времени. Обходной желудочный анастомоз по Ру является самым эффективным. Также эффективны специально подбираемые желудочные скобы, силиконовые бандажи, устанавливаемые лапароскопически; эти процедуры являются обратимыми.

Потери веса после хирургического лечения сначала быстрые, а затем постепенно замедляются после 2 лет. Проходят многие осложнения ожирения; улучшаются настроение, чувство собственного достоинства, вид тела, профессиональная эффективность, межличностное общение. Если операцию выполняют профессионалы, операционная и послеоперационная летальность обычно менее 1 %, а операционные осложнения — менее 10 %. Хронические осложнения зависят от вида операции и проявляются рвотой, поносом, демпинг-синдромом. Дефициты витаминов и железа могут встречаться, но если питание сбалансировано и принимаются их добавки, это очень редкое явление.

Особые популяции

Ожирение особенно затрагивает детей и пожилых.

Дети. Детское ожирение вызывает даже большее беспокойство, чем ожирение у взрослых. Для страдающих ожирением детей более вероятны осложнения, потому что они страдают ожирением дольше. Приблизительно 20—25% детей и подростков имеют избыточный вес или страдают ожирением. Факторы риска ожирения у младенцев — низкий вес при рождении и материнское ожирение, диабет, курение. После полового созревания увеличивается потребление пищи; у мальчиков дополнительные калории используются, чтобы увеличить депонирование белка, а у девочек увеличивается отложение жира.

У страдающих ожирением детей могут рано развиться психологические и скелетно-мышечные осложнения. Могут также развиться дыхательные, метаболические и печеночные осложнения. Некоторые скелетно-мышечные осложнения (соскальзывание эпифизов головки бедренной кости) встречаются только у детей. В период полового созревания увеличивается риск сердечно-сосудистых, дыхательных и других связанных с ожирением осложнений.

Риск развития ожирения в период полового созревания меньше, если ожирение имело место в грудном возрасте — 25%, если ожирение возникло между 6 месяцами и 5 годами, то риск более 50%, если после 6 лет или один из родителей имеет ожирение, то 80%.

Предотвращение дальнейшего набора веса у детей, а не похудание, — более разумная задача. Должна быть изменена диета, а физическая активность увеличена. Увеличение общей активностей и игр будет, вероятно, более эффективно, чем просто набор физических упражнений. Физическая активность в детстве способствует поддержанию пожизненного физически активного образа жизни. Лучше избегать приема лекарственных препаратов и хирургического вмешательства, но, если осложнения ожирения вызывают угрозу жизни, то тогда они обоснованны.

Меры, которые помогают управлять весом и предотвращают ожирение у детей, могут принести наибольшую пользу здравоохранению. Такие меры должны осуществляться в семьях, школах и входить в программы оказания первой помощи.

Пожилые. С возрастом увеличивается масса жира тела, и он перераспределяется главным образом в область живота, а мышечная масса снижается, в значительной степени из-за уменьшения физической активности. Риск осложнений зависит от распределения жира тела (увеличивается при преимущественно абдоминальном распределении), анамнеза ожирения и сопутствующей саркопении. Увеличение окружности талии лучше предсказывает риск заболеваемости и летальности у пожилых, чем ИМТ. У пожилых риск летальности выше, когда уменьшается ИМТ; таким образом, увеличение физической активности предпочтительнее, чем ограничения в питании,если,конечно,у них не ограничена подвижность. Физическая активность также улучшает прочность мышц, выносливость и общее благополучие. Физическая активность также должна включать упражнения на силу и выносливость. Польза от применения препаратов для сбрасывания веса у пожилых не оценивалась; хирургических методов лечения, как правило, избегают.

Метаболический синдром

Метаболический синдром, также называемый синдромом X, характеризуется избыточным абдоминальным ожирением, вызывающим, по крайней мере, два из следующих состояний: инсулинорезистентность, дислипидемию, артериальную гипертензию. Причины, осложнения, диагноз и лечение подобны таковым при ожирении.

Метаболический синдром является очень распространенным состоянием и выявляется почти у половины жителей в США в возрасте старше 50 лет. Распределение жира, как и его количество, имеет значение в его развитии. Метаболический синдром чаще развивается у людей, жировые отложения которых накапливаются вокруг живота (форма «яблока») и у которых высокое отношение окружности талии к окружности бедер. Метаболический синдром менее распространен среди людей, жир которых накапливается вокруг бедер (форма «груши») и у которых низкое отношение окружности талии к окружности бедер.

Избыток абдоминального жира приводит к избытку свободных жирных кислот в портальном кровотоке, увеличивая отложение жира в клетках печени и мышц. Развиваются печеночная и мышечная инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипидемия, артериальная гипертензия и, в конечном счете, сахарный диабет и заболевания коронарных сосудов. Как правило, повышены уровни мочевой кислоты в сыворотке крови и развивается предтромботическое состояние (увеличены уровни фибриногена и ингибитора активатора плазминогена I).

Пациенты с более высоким, чем в норме, ИМТ или окружностью талии должны пройти скрининг на выявление метаболического синдрома путем измерения артериального давления, глюкозы натощак и уровней липидов крови (см. табл. 2).

Таблица 2. Критерии, обычно используемые для диагностики метаболического синдрома¹

¹ По меньшей мере 3 из этих параметров должны присутствовать для постановки диагноза.

Лечение аналогично таковому при ожирении; также положительный эффект оказывают «сенситайзеры» инсулина типа метформина и агонисты ядерных рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом.

Источники

• Адамолекун, Александр, Алтман: The Merck Manual Руководство по медицине. Диагностика и лечение