Автор: Джерри Смит
Терри Уодделл знала, что её 87-летней матери осталось недолго. Органы женщины отказывали от старости, и её иссушенное артритом тело весило всего 40 килограммов.
Но когда Уодделл позвонили насчёт здоровья матери, это было не совсем то, чего она ожидала. Медсестра заметила немного крови между ног старушки, и хотела, чтобы та прошла скрининг, выявляющий рак шейки матки.
Уодделл сожалеет, что согласилась на это. Она не позволила ассистентам врача взвесить её, поскольку извлечение старушки из инвалидного кресла было бы слишком трудным процессом. Затем пришло время самого исследования, на которое, по её словам, «было больно смотреть». Её мать изо всех сил пыталась раздвинуть ноги достаточно широко для процедуры, а затем лежала и тихо плакала.
– Я виню себя за то, что не остановила это, – сказала Уодделл, чья мать умерла через два месяца. – В этом не было никакой необходимости.
Да, это необязательно, но на удивление широко распространено.
Скринингами и тестами, выявляющими рак, довольно часто злоупотребляют. Исследование показывает, что примерно 40% медицинской страховки расходуется на общие профилактические осмотры, не являющиеся обоснованной необходимостью. Миллионы людей проходят такие тесты чаще, чем это рекомендуется врачами. Чаще всего это не приносит никакой пользы здоровью, но несёт огромную финансовую нагрузку на систему здравоохранения страны. Врачи игнорируют научные рекомендации по незнанию, из страха допустить халатность, или же для получения финансовой выгоды, поскольку пациенты, убеждённые медицинской рекламой, требуют дополнительных тестов.
В безумной охоте за раком также забывают и о рисках таких анализов. Кроме беспокойства от самого процесса, процедура может привести к травмам, а иногда и смерти, или же повлечь за собой каскад дорогостоящих обследований и лечения, что потребует ещё больших расходов и создаст ещё больше проблем.
Рабочая группа «Профилактические услуги» – сообщество независимых медицинских экспертов – определяет, какие анализы предлагают больше пользы, чем рисков, и кто должен проходить их. Но даже при том, что рекомендации этой группы считаются золотым стандартом в медицинском обслуживании, детальное их соблюдение зачастую игнорируется, и финансовые последствия этого весьма существенны.
Система медицинского страхования потратила около 1,9 миллиардов долларов на общие профилактические анализы для выявления рака у людей старше рекомендованных возрастных рамок в период с 2003 по 2008 год, о чём свидетельствуют записи в базе за указанный период. Это около 40% от всего, что было потрачено системой медицинского страхования на анализы рака груди, толстой кишки, предстательной железы и шейки матки в этот период времени. Более 31 миллиона долларов из этих денег было потрачено на людей в возрасте от 90 лет, как показало расследование.
Наиболее часто игнорировались руководящие принципы скрининга рака груди, как показывает анализ. Более 22 миллиона направлений на маммографию были выданы женщинам в возрасте 75 лет или более – возраст, для которого «недостаточно свидетельств пользы маммографии». Тем временем медики предъявили страховой системе счёт на больше чем 10 миллионов направлений на анализ рака прямой кишки и больше чем 6 миллионов – на анализ рака простаты, и всё это для людей в возрасте от 75 лет. Рабочая группа присвоила таким обследованиям простаты самый низкий рейтинг, фактически запрещая их проведение.
Что касается рака шейки матки, рабочая группа установила верхнюю возрастную границу для таких тестов – 65 лет. Но более 80% оплаченных страховой системой направлений – то есть более 13 миллионов – назначались женщинам в возрасте 65 лет и старше.
– Это очень плохой способ тратить деньги, которые и так в дефиците, – говорит доктор Вирджиния Мойер, председатель рабочей группы «Профилактические услуги», отметив, насколько вредными могут быть эти тесты. – И это может причинить людям страдания.
Вот что добавляет Клайд Беней, заместитель директора Института медицины:
«Это говорит об очень печальном положении системы». Этот институт, часть Национальной академии наук, консультирует правительство по вопросам здравоохранения.
По словам медицинских экспертов, правительство подаёт смешанные сигналы: одно агентство предостерегает пожилых пациентов от проведения профилактических скрининговых тестов, а другое оплачивает их и неявно поддерживает их использование. Всё это время тесты рекламируются корпорациями, финансово заинтересованными в их назначении. Даже некоторые производители подгузников увлекаются, как говорят эксперты, и пытаются извлечь сомнительную выгоду, толкая мужчин на сомнительные тесты рака простаты, а потом якобы помогая ликвидировать недержание.
1,9 миллиарда долларов потрачено на ненужные тесты, и это лишь малая часть того, сколько они на самом деле стоят системе здравоохранения, утверждает доктор Джилберт Уэлч, профессор медицины из Дартмута, который говорит, что самая затратная часть таких анализов – это целый ряд последующих исследований и процедур – таких, как биопсия.
– Сам тест – копеечное дело. А вот всё то, что происходит потом, стоит больших денег, – говорит Уэлч, автор книги «Гипердиагностика: как люди становятся больными в погоне за здоровьем».
Гипердиагностикой Уэлч называет процесс поиска медицинских отклонений, которые никогда не причинили бы вреда здоровью пациентов. По его словам, это самая большая проблема современной медицины.
Эти открытия происходят в самый разгар напряженных общенациональных дебатов по поводу будущего «Медицинского попечения» – правительственной программы медицинской помощи людям преклонного возраста и инвалидам, которая сегодня испытывает существенные финансовые затруднения. В начале года республиканцы разожгли политический протест, предложив радикальный пересмотр программы, который дал бы возможность обеспечить пожилых людей ваучерами на приобретение медицинской страховки. Демократы осудили этот план и настаивали на том, что президентские реформы здравоохранения смогут контролировать быстро растущие расходы на эту программу. Сейчас эти расходы рассматриваются заново так называемым Высшим конгрессом, занимающимся писком решений по долгосрочному сокращению расходов.
– Если убрать ненужные обследования, это помогло бы фактически улучшить здравоохранение, – говорит доктор Марк Штолер, профессор медицины Университете Вирджинии. – Америка промыла нам мозги, заставив думать, что чем больше, тем лучше. Но с таким подходом трудно сдвинуться с места, особенно когда речь идет о программе помощи престарелым.
– Как только «Медицинское попечение» пытается обуздать расходы, возникает то самое «слово на букву Р», – говорит Гейл Виленски, бывший директор этой программы, имея в виду регулирование здравоохранения.
Любое предложение по снижению верхнего предела возраста для профилактического скрининга рака, вероятно, будет встречено воплями о дискриминации по возрасту, говорят медицинские эксперты. Конгресс часто отклоняет управленческие решения «Медицинского попечения», направленные на снижение затрат.
– Всегда найдётся какой-нибудь политический защитник или медицинский производитель, который будет указывать на факты, когда анализ спас жизнь, независимо от того, насколько он оправдан с эпидемиологической точки зрения, – говорит доктор Питер Альбертсен, уролог, заместитель декана в Университете Центра Здоровья. – Это слишком политически чувствительный момент. Никто не хочет видеть, как люди болеют раком.
Несмотря на неоднократные просьбы, центры координации программ «Медицинского попечения» и помощи отказались комментировать эти выводы ответами на более широкий вопрос о том, рассматривали ли они когда-нибудь возможность ограничения профилактических осмотров для пожилых людей. Представитель этих центров мог бы только сказать, что «решения о назначении анализов принимаются между пациентом и его лечащим врачом».
Виленски отмечает у руководства «Медицинского попечения» реальное нежелание вмешиваться в отношения между врачом и пациентом.
Скрининг на автопилоте
Программа «Медицинское попечение» должна хотя бы рассмотреть возможность отказа платить за профилактические анализы для неизлечимо больных, считают исследователи, недавно обнаружившие, что значительное количество пациентов на поздних стадиях рака все еще проходят данные обследования. Даже когда лечение было признано бесполезным, 15% неизлечимо больных раком простаты проходили обследование простаты, 9% необратимо больных раком груди женщин делали маммографию, а 6% сдавали мазок из шейки матки – данные исследования, опубликованного в прошлом году в Журнале Американской медицинской ассоциации.
Врачи часто не могут сказать пожилым или немощным пациентам, что они не проживут достаточно долго для того, чтобы эти скрининги пошли им на пользу, говорит доктор Джеймс Гудвин, врач-гериатр Техасского медицинского университета. По его словам, он сам иногда назначает ненужные обследования настойчивым пациентам, полагая, что это будет залогом их доверия к будущим медицинским процедурам.
– Медицина – это социальное взаимодействие, – говорит он.
Между тем, в медицинских вузах Америки важность профилактических обследований практически вбивают в головы будущих врачей. Будучи приученными прилагать все усилия для поиска потенциальных проблем со здоровьем, они не могут перестроиться на новые рекомендации, которые гласят, что чем меньше обследований, тем лучше.
– Очень трудно избавиться от этих привычек, – говорит доктор Говард Броуди, директор Техасского университета медицинских гуманитарных наук. – Это как выйти на улицу без одежды.
Конечно, финансовые соображения играют важнейшую роль. Скрининговые обследования могут привлекать огромные прибыли, особенно для врачей, владеющих оборудованием для осмотра или лечения. Исследования показывают, что такие врачи проводят в два-три раза больше процедур, чем их коллеги, говорит доктор Броуди.
Система платных услуг “Медицинского попечения” также способствует увеличению количества обследований, так как врачам платят за каждое из них. Угроза уголовной ответственности за медицинскую халатность всегда где-то рядом, поэтому врачи не будут слишком активно пытаться отговорить пациентов от тестов.
– Никому никогда не пришлось отвечать за лишние обследования, – говорит Гудвин.
Учитывая такое количество экономических и культурных факторов давления, даже самые новые и исчерпывающие медицинские исследования проходят незамеченными.
– У нас есть масса руководств и научных статей, но они бессильны, – добавляет доктор Штолер. – Поэтому мы обречены на хаос.
Руководящие принципы рабочей группы «Профилактические услуги» никогда не носили характер распоряжений, и лишь недавно получили какие-то нормативные функции. В соответствии с президентским планом, рейтинги этой группы используются для определения необходимости частичной оплаты профилактических осмотров самими пациентами. Итак, пациенты были освобождены от необходимости платить за обследования, предложенные рабочей группой, причем они были классифицированы: рейтинг А присваивался «настоятельно рекомендуемым» обследованиям, а рейтинг В – просто «рекомендуемым». Кроме того, с 2009 года Министерство здравоохранения и социальных служб получило административные полномочия для расширения спектра профилактических услуг «Медицинского попечения» в случае, если какая-то услуга получает рейтинг А или В от рабочей группы.
Тем не менее, верхний возрастной предел для обследований предназначен в первую очередь для того, чтобы помочь медработникам взвесить риски и преимущества каждого отдельного теста.
– Вопрос о том, когда прекращать обследования, очень и очень непростой, – говорит Мойер, глава рабочей группы. В то время как медленно развивающаяся раковая опухоль не даст серьёзных симптомов ещё около десяти лет, некоторые обследования могут вызвать повреждения кишечника, недержание, и даже смерть.
Нет смысла в таких обследованиях для людей с вялотекущими формами рака, которые, скорее всего, умрут в течение следующего десятилетия от чего-нибудь ещё, – говорит она. – Все люди думают, что они – исключение.
Сомнения по поводу тестов рака простаты
Тесты рака простаты и последующие обследования несут так много рисков, имея при этом таким сомнительную пользу, что рабочая группа вообще не рекомендует никому проходить этот анализ.
Особенно для мужчин в возрасте 75 и более лет эти тесты получили самый низкий рейтинг – D, что означает практически запрет этой услуги. По данным CNN, «Профилактические услуги» вскоре предложат такой же рейтинг для этих тестов среди молодых мужчин. В настоящее время данные тесты для мужчин моложе 75 лет имеют рейтинг I, что означает отсутствие достаточных доказательств того, что их польза превышает возможные риски.
Программа «Медицинское попечение» в период с 2003 по 2008 год потратила более 149 миллионов долларов на обследования на рак простаты для пожилых мужчин. Это 36% всех расходов на такие обследования за тот период.
Более 4 миллионов из этих денег были потрачены на обследования для 90-летних мужчин, даже учитывая, что рак простаты обычно развивается довольно медленно.
Решение оплачивать данные обследования исходило не от администрации программы. Оно было навязано в 1997 году Конгрессом, который проигнорировал рекомендации собственных экспертов-исследователей.
Когда Конгресс запросил у Управления по оценке технологий (его собственное ныне не существующее исследовательское агентство) мнение о том, должно ли правительство оплачивать обследования на рак простаты, ответ был таков:
«Постоянная, без ограничений, польза могла бы означать, что наука фактически установила преимущества раннего выявления рака».
В то время правительства Англии, Швеции, Австралии и Нидерландов выступали против обязательного обследования мужчин всех возрастов, так же как американские и канадские рабочие группы по профилактическим услугам.
Медицинские сообщества в США, тем временем, разошлись во мнениях об эффективности обследований: некоторые рекламировали их как своего рода чудо диагностики, а другие осуждали, говорил Бени, один из заместителей директор Управления по оценке технологий. Проблема заключалась в том, что тесты были очень неточными и могли повлечь за собой ненужные процедуры с разрушительными побочными эффектами, такими как недержание мочи и импотенция. Но у законодательной инициативы были серьёзные покровители. Сенатор Ричард Шелби, например, спонсировал её в 1995 году, вместе с сенатором Тедом Стивенсом, республиканцем от Аляски. Оба они пережили рак простаты.
После того, как Конгресс разрешил «Медицинскому попечению» оплачивать тесты, эксперты продолжили предостерегать. Доктор Гарольд Сокс, тогдашний президент Американской коллегии врачей, на слушаниях в Конгрессе свидетельствовал о том, что руководитель программы должен «настоятельно предостерегать врачей от ненужных обследований». Но это заявление практически затерялось на фоне свидетельств видных политиков и спортсменов, говоривших о том, что скрининг-тесты спасли их жизнь.
Но сейчас всё больше ученых ставят под сомнение полезность PSA-теста, общего анализа крови для выявления рака предстательной железы. Несколько исследований показали, что анализы не снижают уровень смертности от этого вида рака.
Точность теста тоже вызывает вопросы. Анализ крови обнаруживает высокие уровни фермента – «простата-специфического антигена», но это может происходить по многим причинам, а не только при раке простаты. Даже доктор Ричард Аблин, открывший этот антиген, назвал данное обследование «едва ли более эффективным, чем жребий».
– Производители PSA-теста расхвалили в урологических сообществах тест, который не может обнаружить то, для обнаружения чего он создавался, – говорит доктор Аблин на своем сайте. Этот анализ сам по себе не вреден, но довольно серьёзными рисками и существенными расходами оборачивается то, что может последовать за ним – биопсия, лучевая терапия и, возможно, хирургия.
Есть ещё одно осложняющее обстоятельство: путаница в определении случаев, когда рак предстательной железы опасен. Некоторые раковые опухоли растут так медленно, что не вредят здоровью человека, но сложно сказать, какие из них более агрессивны.
Итак, если у кого-то диагностируют рак простаты, то возникает сложный вопрос: лечить его или нет. Около 30-40% мужчин, прошедших лечение, становятся импотентами, а 20-30% приобретают осложнение в виде недержания мочи.
– Анализ в пятьдесят раз вероятнее разрушит вашу жизнь, чем спасет её, – говорит доктор Отис Броули, главный врач Американского онкологического общества, ссылаясь на результаты одного серьезного исследования.
Тем не менее, анализы на рак простаты остаются мощнейшей индустрией в США. Больницы делают огромную прибыль на них, а иногда даже проводят бесплатные тесты для привлечения новых пациентов. Предложив бесплатный тест всего тысяче пациентов, больница может выставить счет «Медицинскому попечению» и страховым компаниям на сумму в 4,9 миллиона долларов для последующих процедур, по словам Броули. Эта сумма была рассчитана в больнице Атланты, где он когда-то работал.
«HealthFair», благотворительная организация, предоставляющая передвижные лаборатории для корпораций и общественных мероприятий, рекламирует свои услуги больницам через интернет примерно следующим образом:
«Пока доходы пациентов будут падать (до 30% в отдельных группах специалистов), наше сотрудничество может принести вам огромную пользу».
Проект «Zero», нацеленный на искоренение рака простаты, тем временем устанавливает свои фургоны-лаборатории в 60 местах по всей стране ежегодно, предлагая бесплатные PSA-тесты – практика, которую Броули считает неэтичной. Массовые программы обследований, говорит он, на самом деле обманывают людей, внушая им мысль, что эти тесты нужнее и полезнее, чем думает о них наука. Джейми Бирс, директор по производству в проекте «Zero», сказал, что каждый человек получает информацию о ранней диагностике, добавив, что Американское онкологическое общество доводит некоторых мужчин до смерти с такой позицией по PSA-тестам.
Даже «Kimberly-Clark», фирма-производитель подгузников для взрослых, запустила кампанию по борьбе с раком простаты, жертвуя деньги проекту «Zero».
Броули говорит:
«Пока ещё не решен вопрос, может ли скрининг сохранить жизнь, но их подгузники определенно неплохо продаются».
Пресс-секретарь «Kimberly-Clark» заявил, что целью данной кампании было не увеличение продаж подгузников. Согласно пресс-релизу, целью было «положить конец этой ужасной болезни».
«Медицинское попечение» возмещает поставщикам медицинских услуг большие суммы за некоторые методы лечения рака предстательной железы, выплачивая около 40 000 долларов за одного пациента на лучевую терапию. Государственная программа страхования в 2008 году потратила примерно 1 миллиард на этот вид лечения – по данным анализа записей «Медицинского попечения», поведенного журналом «Wall Street».
– Я никогда бы не подумал, что моё открытие сорокалетней давности может привести к такой катастрофе здравоохранения, что на нём начнут делать прибыль, – написал доктор Аблин в «New York Times» в прошлом году. Отмена массовых PSA-обследований, по его словам, сэкономила бы миллиарды долларов и спасла бы миллионы людей от ненужных изнурительных процедур.
Ведущие производители тестов так и не ответили на просьбы прокомментировать это.
Избыток обследований на рак толстой кишки
В отличие от рака простаты, анализы на рак толстой кишки – бесспорный вопрос. При помощи колоноскопии можно обнаружить и удалить полип прежде, чем он станет злокачественным.
Но чем старше человек, тем выше риски данного исследования и ниже вероятная польза от него.
Например, люди старше 80 лет имеют на 75% большую вероятность получить серьёзные побочные эффекты от процедуры (например, перфорацию кишечника) по сравнению даже с людьми в возрасте под 70 лет, как показало недавнее исследование. А пользы от обследования может не быть еще около 10 лет, так как полипы довольно долго растут до того, как становятся злокачественными.
Учитывая такие сдвиги в преимуществах и рисках, рабочая группа «Профилактические услуги» не рекомендует этот анализ людям старше 75 лет.
Чистая выгода от анализов для людей между 76 и 85 годами, довольно мала. Для тех, кто старше 85, польза не превышает вред.
Тем не менее, исследования показывают, что «Медицинское попечение» с 2003 по 2008 год потратило более 323 миллионов долларов на скрининги рака толстой кишки для людей в возрасте 75 лет и старше – это более 30% от всех расходов на данные анализы за упомянутый период времени. В том числе, более 34 миллионов было потрачено на анализы для людей старше 85 лет.
Почти каждый четвёртый получатель этой страховки, тем временем, слишком часто проходит эти дорогостоящие обследования, как показало недавнее исследование. Вместо того, чтобы делать колоноскопию раз в 10 лет, как это предусмотрено, эти люди делают анализ каждые семь лет, по словам доктора Гудвина, который возглавлял исследовательский проект.
Общественные оздоровительные кампании, призывающие людей к регулярным обследованиям, считаются большим успехом, но это, по сути, перебор, считает Гудвин.
Люди, скорее всего, будут слишком часто делать анализы, если данные процедуры проводятся в кабинетах, опытными врачами, как обнаружил Гудвин. Поставщики обычно включают в счёт эти тесты как диагностические, то есть, как если бы пациенты обнаруживали какие-то симптомы рака. Но когда Гудвин исследовал реальные жалобы, то выяснил, что многие показания были поддельными.
«Медицинское попечение» выплачивает больницам в среднем около 800 долларов за тест.
Не все врачи считают анализы в возрасте, превышающем ограничения, излишними.
В Клинике Баннера города Пеория, штат Аризона, много сеансов колоноскопии было проведено среди пациентов старше 85 лет, как показало исследование. Но эта клиника обслуживает пациентов из близлежащего Сан-Сити – первого национального сообщества активных пенсионеров. Некоторым из них 85, но выглядят они на 60, как сказала доктор Дипа Шах, один из гастроэнтерологов клиники.
Доктор Шах заявила, что не верит, что клиника не сделала ни одного анализа для людей от 85 лет. Но добавила, что некоторые пациенты, соглашающиеся на агрессивные процедуры, весьма крепки и после 90 лет, ссылаясь на историю человека, который недавно прошел курс химиотерапии для лечения рака прямой кишки. На тот момент ему было 92 года.
Политика в отношении рака молочной железы
Из четырёх основных видов скрининговых тестов на рак маммография является самой дорогой процедурой, а также самой спорной. Когда комиссия Национальных институтов здравоохранения в 1997 году заявила, что женщинам в возрасте от 40 лет не нужны регулярные обследования, членов комиссии обвинили почти что в доведении американских женщин до смерти.
Два года назад, когда рабочая группа «Профилактические услуги» высказала подобную рекомендацию, реакция была не менее эмоциональной. Это предложение по сей день остается наиболее известным и самым спорным вопросом. Когда некоторые люди объясняют, почему они игнорируют подобные рекомендации, они говорят, что опасаются рака груди. Многие неверно истолковали данное заявление – будто бы женщины после 40 лет вообще не должны проходить обследование, говорит Мойер. Фактическое же заявление, поступившее в ходе обсуждений реформы здравоохранения, заключалось в том, что женщинам за 40 не нужна регулярная маммография.
Политические противники этой рекомендации даже протащили в закон о реформе здравоохранения малозаметный пункт, который гарантировал, что страховые компании и «Медицинское попечение» будут в полном объёме оплачивать маммографию для всех женщин, в том числе и старше 40 лет. Законодатели были вынуждены принять эту поправку, так как закон о реформе здравоохранения исключает доплаты только для профилактических услуг, которым присвоен рейтинг А или В. Маммография для женщин под 50 лет имеет рейтинг С, а это означает, что рабочая группа не рекомендует регулярное предоставление услуги, но «могут возникнуть условия, оправдывающие предоставление услуги конкретному пациенту».
Не так хорошо запомнилось то, что целевая группа сказала о маммографии для женщин пожилого возраста: нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать скрининг женщинам в возрасте 75 лет и старше. Многие виды рака груди растут так медленно, что пожилые женщины умирают от других причин, прежде чем рак повлияет на их здоровье, утверждает рабочая группа. Кроме того, женщины в этой возрастной группе наиболее вероятно заболевают таким видом рака груди, который намного легче поддается лечению, так что ранняя диагностика не является ключевой проблемой.
Тем не менее, «Медицинское попечение» в период с 2003 по 2008 год потратило более миллиарда долларов на маммографию для пожилых женщин. Это составило 38% от общих расходов на данный вид анализов за указанный период.
В том числе, «Медицинское попечение» потратило более 21 миллиона долларов на маммографию для женщин старше 90 лет, как показывает исследование. По этим же данным, в 2008 году обследование прошли несколько женщин в возрасте 98 лет и старше.
Джоан Майлз, 90 лет. Говорит, что по-прежнему делает маммографию каждый год, так как ей «никто не сказал, что пора остановиться». Майлз живет в Флеминг-Айленде, штат Флорида. Говорит, что в поисках лучшего медицинского обслуживания читает тематические рассылки (такие, как Бюллетень здоровья клиники Майо), и даже ездит в больницу клиники Майо в Джексонвилле, когда ей нужны процедуры. Она соблюдает здоровый образ жизни: диета с низким содержанием жиров, ходьба пешком две мили в день, поднятие тяжестей каждую неделю, а также проходите ежегодный медицинский осмотр.
– В ходе ежегодного медосмотра я в первую очередь делаю маммографию, полный анализ крови и рентген костей, – говорит она и добавляет, что никогда не сомневается в необходимости анализов.
Некоторые нецелесообразные анализы на рак груди возникли и обрели популярность благодаря планам «оплаты за результат», которые разделили врачей по признаку количества проведенных анализов, считают эксперты.
Калифорнийские законодатели в какой-то момент включили онкологические скрининги в обязательные программы здравоохранения, создав огромные проблемы пациентам пожилого возраста, говорит доктор Луиза Уолтер, профессор гериатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Когда доктор Уолтер изучила одну такую программу, она обнаружила, что половина женщин, приведённых на маммографию, страдали старческим слабоумием, и многие из них были очень растеряны и огорчены, потому что не понимали, что с ними происходит. Одна 98-летняя женщина была так взволнована после маммографии, что её дочь отказалась от дальнейших анализов.
Уолтер заключила, что только двум женщинам из 216 маммография оказалась полезной. Она ставит под сомнение правомерность использования количества онкологических анализов в качестве меры медицинской помощи, подчеркивая, что обследование женщин со слабоумием затрагивает и этические вопросы. Возможность проведения анализа для таких пациенток следует рассматривать индивидуально, говорит она.
Калифорния в конечном итоге пересмотрела свою политику в этом отношении.
Тест-мазок Папаниколау
Анализ на рак шейки матки считается одной из величайший историй успеха профилактической медицины. Рак шейки матки был одним из первейших убийц американских женщин до 1950-х годов, когда женщины начали сдавать мазок Папаниколау, анализ которого позволял диагностировать рак.
С тех пор смертность резко упала более чем на 70%, и в настоящее время только около 4000 женщин в год умирают от этой болезни.
Но теперь многие женщины делают эти тесты слишком часто, считают медицинские исследователи.
– Примерно половина всего, что делается, не приносит пользы пациенткам, – говорит Филип Касл, исполнительный директор Американского общества по оказанию услуг здравоохранения при Исследовательском институте клинических патологий.
Рабочая группа «Профилактические услуги» утверждает, что женщины старше 65 лет не нуждаются в регулярных обследованиях, если результаты предыдущих мазков были нормальными и они не входят в группу риска по раку шейки матки – а это, по словам экспертов, около 98% всех женщин этой возрастной группы. В отличие от других видов, риск развития рака шейки матки не увеличивается с возрастом, он перестает расти примерно после 55 лет.
Тем не менее, исследование показывает, что «Медицинское попечение» в период с 2003 по 2008 год потратило около 344 миллионов долларов на анализы для женщин старше 65 лет – это более 81%от всех расходов на данный вид анализов за указанный период.
Рабочая группа также говорит, что женщинам не нужно сдавать мазок Папаниколау, если они перенесли гистерэктомию по причинам, не связанным с раком.
Тем не менее, в 2002 году 10 миллионов женщин, у которых уже была удалена шейка матки, проходили это ненужное обследование, как утверждает статья, опубликованная в журнале Американской медицинской ассоциации. В анамнезе этих женщин не было рака.
Авторы провели исследование, призванное, среди прочего, выяснить, соблюдались ли рекомендации рабочей группы?
Ответ: не вполне. Через шесть лет после того, как рабочая группа рекомендовала отменить мазок Папаниколау для женщин с гистерэктомией, исследователи обнаружили, что часть женщин все еще регулярно сдают этот анализ.
Мария Левада, акушер-гинеколог в клинике «Valley Stream» в Нью-Йорке, провела множество анализов на рак шейки матки среди женщин в возрасте 65 лет и старше. Она также говорит, что брала анализы у женщин, перенесших гистерэктомию, несмотря на инструкции, в которых говорилось, что эти анализы не нужны.
– Пациенты боятся любого рака, – говорит Левада, добавляя, что четверть ее пациенток старше 65 лет. – У меня есть несколько пациенток старше 90 лет, которые ведут активную половую жизнь с более молодыми партнерами.
Рак шейки матки связан с вирусами, передающимися половым путем. Левада говорит, что берет мазок у женщин с гистерэктомией раз в несколько лет, чтобы вовремя заметить рак стенки влагалища. По ее словам, эта форма рака встречается редко, но более трудно поддается лечению.
Но эксперты считают, что такие анализы не нужны.
– Это смешно, – говорит доктор Касл о перспективах этих вагинальных обследований. Вагинальные виды рака затрагивают лишь одну из 100 000 женщин, говорит он, и даже когда такой рак обнаруживается в ходе анализа мазка Папаниколау, по-прежнему остается неясным, как его лечить. – Доказательств того, что это приносит пользу пациенту – ноль.
Что касается обследования сексуально активных женщин после 90 лет, Штолер говорит, что в этом вообще нет необходимости. Не только потому, что виды рака, передаваемые половым путем, довольно медленно развиваются, а еще и потому, что гормональные изменения в женском организме после 80 лет, делают практически невозможным выживание вирусов, способных спровоцировать рак.
Мария Левада, которой 63 года, работает в округе Нассау на Лонг-Айленде. По ее словам, это один из самых спорных округов в США. Говоря, что не практикует перестраховочную медицину, она тут же добавляет:
«Очень трудно удержаться, чтобы не назначить это и этот анализ, ведь всегда есть хотя бы один шанс из миллиона, что вы что-то упустите».
«Медицинское попечение» не начинало оплачивать анализы на рак шейки матки до 1990 года. Это был большой сдвиг для правительственной программы, которая до этого оплачивала поставщикам медицинских услуг только диагностику и лечение рака.
Сначала «Медицинское попечение» оплачивало пациентам скрининг раз в три года, и это возмещало патологам лишь 7,15 долларов за анализ каждого образца, что было значительно ниже реальных затрат. Однако, вскоре патологи стали продвигать требование удвоить платежи. Они утверждали, что ставка возмещения настолько мала, что лаборатории скоро не смогут платить патологам за проведение анализов.
Доктор Джеймс Навин, гавайский патолог, запустил лоббистскую кампанию в 1996 году, ориентируясь в первую очередь на попытки заставить руководство «Медицинского попечения» поднять ставки возмещения. Он сотрудничал с другими патологами, чтобы собрать доказательства того, что ставки действительно очень низки, а также встречался с сотрудниками, занимавшими ключевые должности в отделе управления и бюджета.
Когда руководство «Медицинского попечения» отклонило его просьбы, заявив, что доказательств недостаточно для такого существенного увеличения, доктор Навин обратился к своему конгрессмену за помощью. Конгресс редко принимает законы, изменяющие ставки страхового возмещения, но конгрессмен Нил Эберкромби (сейчас гавайский губернатор) предложил закон, который действовал бы только в течение 1998 года. В офисе Эберкромби не ответили на просьбу прокомментировать это.
Прошло больше года лоббирования, с участием патологов и других групп врачей, которые сначала образовали коалицию под названием «Люди за ежегодный мазок Папаниколау», а позже еще и заручились поддержкой различных женских сообществ. Они развили законотворческую деятельность по женским вопросам, назвав одну из версий «Инвестиции в Закон о здоровье женщин». В конце концов, предложение об увеличении страхового возмещения вылилось в массивный бюджетный законопроект, который прошел Конгресс в ноябре 1999 года. Врачам не только удалось удвоить ставку возмещения, они также заставили «Медицинское попечение» увеличить частоту выплат, оплачивая анализы пациентов раз в два года.
Американское общество клинической патологии в 1999 году потратило 140 000 долларов на лоббистскую деятельность, и часть этих денег была направлена именно на продвижение увеличения ставок возмещения, как показывают записи.
Три года спустя Администрация по контролю продуктов и медикаментов одобрила новые анализы, которые могли бы облегчить выявление рака шейки матки. Они способны обнаруживать штамм вируса папилломы человека (ВПЧ), передаваемого половым путем, который, как выяснили исследователи, служил причиной практически всех случаев рака шейки матки.
Новые ВПЧ-тесты способны обнаружить рак шейки матки в 99% случаев, и они должны проводиться раз в 3-5 лет. Для сравнения, мазок Папаниколау брался раз в год, потому что имел достаточно высокую вероятность ошибки, упуская около 30% случаев раковых заболеваний.
Даже при том, что на сегодняшний день ВПЧ-тесты используются уже около восьми лет, медицинская практика почти не изменилась. Как показало исследование, лишь 19% опрошенных врачей сказали, что будут ждать три года перед повторным взятием мазка Папаниколау после негативных результатов первого мазка и ВПЧ-теста.
– Шестьдесят миллионов женщин сдают мазок каждый год, – говорит доктор Марк Шифман, старший научный сотрудник Национального института проблем рака. – Большая часть из них не нуждается в этой процедуре.
Гинекологи могут публично заявить о том, что пациенты настаивают на ежегодном взятии мазка или на ежегодных профилактических осмотрах. Но в частных беседах они признают, что никогда бы не достигли своего нынешнего уровня благосостояния, если бы не было этих ежегодных медицинских ритуалов, сказал доктор Касл из Американского общества клинической патологии. Охота за раком шейки матки приносит от 4 до 6 миллиардов долларов в год, говорит он.
Тем временем, ВПЧ-тесты не оправдали себя. Некоторое время врачи заказывали два вида тестов для всех пациентов: тесты низкого и высокого риска. Но потом исследователи обнаружили, что ВПЧ-тесты низкого риска не обнаруживают рак вообще.
– Все деньги на эти тесты потрачены впустую, – говорит доктор Штолер.
Медицинские эксперты потратили годы, пытаясь заставить правительство убрать с рынка тест с низким уровнем риска или отказаться платить за него. Но администраторы «Медицинского попечения» были слишком заняты другими вопросами, чтобы заниматься проблемами возмещения, говорит Касл. Администрация по контролю продуктов и медикаментов не может изъять эти тесты с рынка, если нет «конкретных доказательств их вреда для пациентов», по словам пресс-секретаря.
Касл сообщает об обеспокоенности тем, что некоторые случаи рака так и остаются невыявленными, потому что люди делают анализ, используя неправильный ВПЧ-тест, но он не может доказать это. Касл и другие эксперты также пытались убедить компанию «Qiagen», производителя теста, снять его с продаж. Но фирма отказалась, мотивируя это тем, что исследователи продолжают заказывать тесты.
Некоторые врачи сообщают о том, что торговые представители компании «Qiagen» убеждают их, что тесты остаются в силе – как сказала доктор Энн Мориарти, патолог из Индианаполиса.
Шелли Дакер, пресс-секретарь «Qiagen», сказала, что компания только способствует продвижению ВПЧ-тестов высокого риска среди врачей. Но в то же время она сохраняет производство тестов низкого риска для ученых и отраслевых исследователей, которые изучают различные штаммы ВПЧ и их роль в разных заболеваниях. Тем не менее, некоторые врачи, занимающиеся анализом ВПЧ-тестов, просто вне себя от злости. Доктор Дина Моди, заведующая кафедрой цитологии в Клинике методистов в Хьюстоне, говорит, что ее так расстраивает эта путаница, что она звонит каждому врачу, назначающему тест с низким уровнем риска, чтобы объяснить, что к данному анализу нет клинических показаний.
Она говорит, что слышала множество безумных вещей: например, один врач рассказал, что пациентка настаивала на анализе потому, что она думала, что результат покажет, изменял ли ей ее партнер.
Теперь Моди отказывается выполнять эти анализы, даже если нарушает этим планы других врачей.
– Я не собираюсь делать эти анализы, если нет клинических показаний, – говорит она. – Зачем тратить деньги?
