Многоплодная беременность

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов (двойня, тройня и т. д.). Дети, родившиеся при многоплодной беременности, являются близнецами.

При многоплодной беременности и в родах осложнения развиваются значительно чаще, чем при одноплодной, поэтому ее следует отнести к состояниям, занимающим пограничное положение между физиологией и патологией.

Многоплодная беременность встречается в 0,4—1,6 % случаев.

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с более активным применением технологий вспомогательной репродукции.

Соотношение спонтанной и индуцированной многоплодной беременности при этом составляет 1:1. Происходит одновременное созревание нескольких фолликулов (3—4 и более) и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность (рис. 1).

Типы близнецов. Причины их возникновения. Многоплодная беременность

Различают два основных типа близнецов: однояйцовые (монозиготные, гомологичные, идентичные) и разнояйцовые (дизиготные, гетерологичные).

Разнояйцевая (дизиготная) двойня

Более часто встречаются дизиготные двойни (в 66—75 % всех двойней). Частота рождения дизиготных (разнояйцовых) близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов.

В странах Африки отмечена высокая частота рождения близнецов, в Европе и США — средняя, в Японии — низкая. Наиболее высокая частота рождения дизиготных близнецов (40 : 1000) была зарегистрирована в Западной Африке.

Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

Дизиготные двойни всегда характеризуются дихориальным, диамниотическим типом плацентации (рис. 2). При этом всегда будет две автономные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками.

Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из одного фолликула.

Возможно также, что активация гипоталамических рилизинг-факторов приводит к стимуляции гипофиза и дальнейшей полиовуляции.

Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к полиовуляции

Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного уровня ФСГ может развиваться и при проведении стимуляции (гиперстимуляции), овуляции кломифенцитратом, клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.

Отмечена определенная зависимость между рядом факторов и частотой возникновения дизиготной двойни.

Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Среди этих женщин преобладают повторнобеременные, с относительно большой массой тела и ростом. У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня имеется больший шанс возникновения ее вновь Вероятнее всего предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии по рецессивному типу. При наличии в анамнезе монозиготной двойни шанс ее повторного развития у той же женщины не больше, чем в общей популяции.

Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Технологии вспомогательной репродукции оказали прямое влияние на увеличение частоты образования дизиготных близнецов, что является следствием используемой при этом стимуляции ФСГ и ЛГ, что в свою очередь приводит к множественной овуляции.

Предполагается, что почти все индуцированные беременности — мультизиготные. Это обусловлено тем, что в результате стимуляции сразу происходит овуляция нескольких фолликулов. При одновременном оплодотворении нескольких яйцеклеток некоторые из них могут расщепляться и при этом образуется «смесь» дизиготных и монозиготных близнецов.

Теоретически существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, с наступлением новой беременности при наличии возникшей ранее, так как при этом может происходить очередная овуляция. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в маточные трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при последней овуляции. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в децидуальную (отпадающую) оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом

В литературе имеется описание наблюдения, когда у женщины с полным раздвоением матки и влагалища в каждой из маток были обнаружены одновременно развивающиеся беременности: в одной — 12-недельная, во второй — 4-недельная.

Возможно также возникновение многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же овуляционного периода, но оплодотворенных различными половыми партнерами.

Многоплодная беременность. Однояйцовая (монозиготная) двойня

Монозиготные двойни формируются вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития и составляют ¹/₃ от всех двоен.

В отличие от дизиготных близнецов частота распространенности монозиготных близнецов является величиной постоянной, составляющей 3—5 на 1000 родов.

В отличие от дизиготного варианта распространенность монозиготных близнецов не зависит от этнической принадлежности, возраста матери, паритета беременности и родов.

Предполагают, что разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить в результате задержки имплантации и дефицита кислородной насыщенности. Эта теория позволяет также объяснить и более высокую частоту аномалий развития среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Процесс задержки имплантации был подтвержден и в опытах на животных.

Возможно, что причиной полиэмбрионии может быть механическое разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления), возникающее в результате охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов.

Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Описаны яйцеклетки и с тремя ядрами.

В процессе развития плодного яйца вначале закладывается хорион, затем амнион и, собственно, зародыш. Поэтому характер плацентации при образовании монозиготной двойни зависит от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление.

Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, т. е. до формирования внутреннего слоя клеток — эмбриобласта (в стадии бластоцисты) и преобразования наружного слоя клеток бластоциты в трофобласт, то монозиготные двойни имеют два хориона и два амниона. В этом случае монозиготная двойня будет диамниотической и дихориальной (рис. 3, а).

Этот вариант встречается в 20—30 % от всех монозиготных близнецов.

Если деление плодного яйца происходит между 4—8-м днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, когда закончено формирование внутреннего слоя клеток — эмбриобласта, произошла закладка хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет диамниотической и монохориальной (рис. 3, б). Большинство монозиготных близнецов (70—80 %) представлены именно этим типом.

Если разделение происходит на 9—10-й день после оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком. Такая монозиготная двойня будет моноамниотической и монохориальной (рис. 3, в). Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип, встречающийся приблизительно в 1 % от всех монозиготных близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень риска с точки зрения течения беременности.

При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13—15-й день после зачатия (после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному расщеплению (сращению) близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1:50 000—100 000 новорожденных.

Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцовыми и разнояйцовыми. Четверни могут быть также однояйцовыми и разнояйцовыми (чаще всего встречается дважды двойня и тройня с одним одиночным плодом).

Особенности плацентации при многоплодной беременности

Особенности плацентации близнецов формируются при имплантации.

При дизиготной двойне каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в децидуальную оболочку, образует свою амниотическую и хориальную оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента. При этом бластоцисты попадают в полость матки почти одновременно и имплантируются или рядом друг с другом, либо в противоположных частях матки.

Если имплантация бластоцист происходит близко, то края обеих образующихся впоследствии плацент соприкасаются, и это создает впечатление единого образования. Однако на самом деле каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, а каждый плодный мешок — свои амниотическую и хориальную оболочки.

Если имплантация произошла в различных частях матки, то в дальнейшем развиваются две полностью отделенные друг от друга плаценты.

У дихориальных близнецов перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух амниотических и двух хориальных. Эти оболочки, разделяющие два плодовместилища, по существу не имеют никакого кровоснабжения, и получают кислород и питательные вещества из амниотической жидкости.

У монозиготных близнецов при диамниотическом типе и единственной плаценте мембрана, разделяющая две амниотические полости, достаточно прозрачна. Она лишена сосудов, а также остатков децидуальной оболочки и трофобласта. При этом всегда имеет место определенный тип выраженности объединения систем фетоплацентарного кровообращения близнецов, что является предпосылкой для трансфузионного синдрома.

Определение зиготности близнецов

Дизиготные близнецы могут быть одного или разных полов, они похожи друг на друга как братья и сестры вообще.

Монозиготные двойни всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, форму, расположение зубов и очень похожи друг на друга. У них, как правило, одинаковые способности к обучению. Оба заболевают одними и теми же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в одном и том же возрасте. В связи с этим монозиготные близнецы служат хорошей моделью для изучения различных наследственных, генетически обусловленных заболеваний. Пересадка органов и тканей у монозиготных близнецов полностью толерантна.

При большем числе плодов (тройня, четверня и т. д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных сочетаниях.

Отличить монозиготных близнецов от дизиготных иногда бывает очень сложно. Для этого важно знать: пол обоих близнецов, их массу тела, количество плацент, строение плацент и ход сосудов в них, количество оболочек, отделяющих одно плодовместилище от другого, группу крови и резус-принадлежность, наследственность, особенности течения беременности и др.

Наиболее простым способом, позволяющим определить принадлежность близнецов к монозиготной или дизиготной двойне, является осмотр последа.

При дизиготной двойне всегда отмечаются две плаценты. Перегородка между амниотическими полостями состоит из 4 оболочек: двух амниотических и двух хориальных.

При наличии однополых дихориальных близнецов должно быть проведено дополнительное обследование на зиготность, так как при монозиготной дихориальной двойне имеет место аналогичная картина, что и при дизиготной двойне.

При монозиготной монохориальной двойне перегородка между плодовместилищами состоит из двух хориальных оболочек, определяется одна плацента.

Многоплодная беременность. Особенности течения. Возможные осложнения и исходы

Продолжительность беременности зависит от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед). Течение многоплодной беременности более неблагоприятно при монохориальном (особенно при сочетании с моноамниотическим) типе плацентации по сравнению с бихориальным.

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. Значительно чаще встречаются различные осложнения.

Более рано развиваются гемодинамические, волемические и другие нарушения. ОЦК при многоплодной беременности возрастает на 50—60 %, тогда как при одноплодной на 40—50 %. В связи со смещением диафрагмы значительно увеличенной маткой затрудняется деятельность сердца — возникают одышка, быстрая утомляемость, тахикардия.

Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внутренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой.

Нижняя полая вена отчасти сдавливается. В результате этого нередко возникает варикозное расширение вен конечностей, вульвы, прямокишечных вен.

Почти в 4—5 раз чаще отмечается гестоз, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных.

В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа, сниженной способностью усвоения фолиевой кислоты у беременных часто развивается железодефицитная и мегалобластическая анемия. Характерным для многоплодной беременности является выраженное снижение содержания сывороточного железа и повышение продукции трансферрина и церулоплазмина.

Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкого расположения и предлежания плаценты.

Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности.

Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов: тазовое предлежание (24—30 %), поперечное положение (5-6 %).

Одним из наиболее частых осложнений при многопдодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25—50 % случаев в зависимости от числа плодов. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, гестозом, более часто встречающейся иммунологической несовместимостью по системе AB0 и другими осложнениями.

Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто возникающего многоводия.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %.

Низкая масса близнецов в этом случае чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарного комплекса, который не способен в достаточной степени обеспечить адекватные условия для оптимального роста и развития близнецов. Следствием этого является ЗВУР плода, которая при многоплодной беременности распространена. Масса близнецов соответственно уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т. д.).

Разница в массе тела близнецов может достигать 200—300 г, а иногда и больше.

Неравномерное (диссоциированное) развитие близнецов связано с неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения.

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза (до 18,8 %) превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Сросшиеся близнецы являются наиболее типичным примером пороков, наблюдаемых только при моноамниотическом типе многоплодной беременности. В 75 % сросшиеся близнецы — девочки.

Среди различных типов срастания близнецов выделяют следующие (рис. 4):

• торакопаги (сращение в области грудной клетки) – 18-74 %;
• омфалопаги и ксифопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка) — 0,5— 10%;
• торакомфалопаги — 28 %;
• краниопаги (сращение гомологичными частями черепа) — 1—6 %;
• неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела — 10 %;
• пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца) соответственно 18—20 и 5—6 %.

В ¹/₃ случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми или умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.

У сросшихся близнецов всегда выявляются анатомические аномалии развития, которые вероятнее всего обусловлены нарушением эмбрионального деления.

У торакопагов в 100 % имеется общая печень, в 50 % общий желудочно-кишечный тракт, в 75 % отмечаются врожденные пороки сердца, из которых в 90 % — разной степени слияние перикарда. Нередко бывает слияние сердца с формированием двух желудочков и разного числа предсердий. Дефект межжелудочковой перегородки встречается практически у всех близнецов этой группы.

Прогноз определяется степенью сращения. При общем сердце близнецы умирают в течение 3 мес.

Омфалопаги и ксифопаги. При этом типе печень срастается в 80 % случаев, грудинный хрящ—в 26 %, диафрагма — в 17 %, мочеполовые пути — в 3 %. В ¹/₃ наблюдений встречаются омфалоцеле (эмбриональная грыжа) и общий дистальный отдел подвздошной кишки. Пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки и тетрада Фалло) наблюдаются с частотой до 25 %.

Краниопаги. При частичном типе краниопагов, когда головной мозг разделен костями черепа или твердой мозговой оболочкой, каждый плод имеет отдельную мягкую мозговую оболочку.

При полном типе головной мозг соединен. Церебральная связь встречается в 43 % случаев и чаще формируется при височно-теменном варианте сращения.

Пигопаги, соединенные в области ягодиц и нижних отделов позвоночника, имеют общую часть канала крестцового отдела позвоночника, общие прямую кишку и задний проход, общий мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, слитные наружные половые органы.

Прогноз довольно благоприятный, так как в патологический процесс не вовлечены жизненно важные органы.

Ишиопаги, соединенные в области нижней части крестца и копчика, имеют общий тазовый пояс. Ишиопаги имеют 3 или 4 ноги. У них общая нижняя часть желудочно-кишечного тракта. Может быть общий мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) возникает в 5—25 % наблюдений при монозиготной двойне с монохориальным биамниотическим типом плацентации. Перинатальная смертность при данной патологии составляет от 60 до 100 %.

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системами обоих плодов (артерио-артериальные, артериовенозные или вено-венозные).

Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях. Имеющиеся при монохориальном типе артерио-артериальные анастомозы компенсируют гемодинамический дисбаланс, который может быть вызван артериовенозными шунтами. Однако это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения.

Предпосылки для развития СФФГ закладываются при монохориальной двойне уже в процессе развития сосудистой сети плаценты, когда формируются условия для совместного использования близнецами определенных сосудистых зон (котиледонов). При этом с одной и той же группой котиледонов связаны оба близнеца одновременно. Образующиеся артериовенозные анастомозы, которые проходят через капиллярное ложе котиледона, способствует оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту).

Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Нарушение состояния плода-донора обусловлено гиповолемией из-за недостаточного поступления крови и гипоксии вследствие плацентарной недостаточности. У него формируются задержка развития, маловодие, артериальная гипотония и часто анемия (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше).

У плода-реципиента имеют место гиперволемия и гиперосмолярность, приводящие к сердечной недостаточности, полиурии, многоводию и водянке (общий отек, асцит, перикардиальный или плевральный выпот). Кроме того, имеют место артериальная гипертония, гипертрофия сердца, гиперволемия, отмечается высокое гематокритное число и склонность к тромбозам.

Различия в размерах и массе между обоими плодами (диссоциация развития) могут появиться в различные сроки беременности. Степень диссоциации их может варьировать. Нередко ситуация приобретает угрожающий характер между 20-й и 30-й неделями беременности, когда наиболее вероятно преждевременное ее прерывание.

В связи с возникающими нарушениями может наступить смерть одного из плодов. Если плод умирает в первые 2 нед беременности (до начала оссификации), то возможна его полная резорбция. Если плод умирает позже и не подвергся резорбции, то он сначала мацерируется, затем дегидратируется, уменьшается в размерах, уплощается и вдавливается в хориальную пластинку своей плаценты либо в амнион вне плаценты. Такой мумифицированный плод носит название «бумажный плод». Обнаруживается он, как правило, после рождения оставшегося в живых близнеца при осмотре последа. После смерти одного из близнецов из монохриальной двойни оставшийся в живых может быть быстро обескровлен путем массивного сброса крови в сосудистое русло мертвого близнеца, что вызывает острую гипотонию и ишемические повреждения мозга. Происходящие гемодинамические нарушения могут привести к смерти и второго близнеца.

Одним из признаков СФФГ является увеличение воротникового пространства у одного или обоих плодов в сроки беременности 10—44 нед, что может быть обусловлено сердечной недостаточностью в связи с гиперволемией.

В ряде случаев можно обнаружить артериовенозные анастомозы с помощью цветного допплеровского картирования. К признакам, которые могут указывать на наличие СФФГ, относят различия в массе новорожденных на 20 % и более, формирование многоводия с 16—24-й неделе беременности. Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента на фоне выраженного многоводия и отсутствие наполнения мочевого пузыря у плода-донора в связи с анурией. Для последнего характерно также снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия. Дополнительным эхографическим критерием является наличие гипертрофичного, расширенного сердца у плода-реципиента. У плода-донора сердце может быть также расширено, что наряду с гиперэхогенным кишечником служит проявлением гипоксии.

При исследовании кровотока в артериях пуповины у пациенток с СФФГ отмечаются изменения допплерометрических показателей у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия.

При выявлении выраженного маловодия у одного плода и многоводия у другого при монохориальной двойне частота внутриутробной смерти обоих плодов составляет 90 %, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

Для лечения СФФГ удаляют лишнее количество амниотической жидкости путем амниоцентеза под контролем ультразвукового сканирования. Этот метод лечения в первую очередь предотвращает риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

Эффективность этого метода лечения составляет 30—83 %, что зависит от степени тяжести СФФГ.

В качестве альтернативного метода лечения при тяжелой степени СФФГ может быть использована эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под постоянным эхографическим контролем. Эффективность данного метода составляет 70 %. В процессе выполнения данной лечебной процедуры трансабдоминально вводят фетоскоп в амниотическую полость плода-реципиента. Визуально и с помощью эхографии изучают состояние хорионической пластинки вдоль всей межплодовой перегородки, выявляют и производят коагуляцию пересекающих ее сосудов. На завершающем этапе проводят дренирование околоплодных вод для нормализации их количества.

С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что способствует значительному снижению перинатальной смертности

Одним из проявлений трансфузионного синдрома является обратная артериальная перфузия у близнецов (синдром акардии, акардиальный монстр, ацефальная акардия, голокардия, псевдокардиальная аномалия). Частота этой аномалии составляет 1:35 000 новорожденных.

Обратная артериальная перфузия возникает только у монозиготных близнецов со сросшимся плацентами.

Во всех случаях при ОАП обнаруживают пуповинные анастомозы, которые на ранних этапах эмбриогенеза могут приводить к обратной циркуляции крови в пуповине. Это в свою очередь обусловливает нарушение развития органов и систем у одного из плодов вследствие недостатка кислорода и питательных веществ. Таким образом, при ОАП формируется близнец-реципиент и близнец-донор (рис. 5).

Такое нарушение гемодинамики обусловлено тем, что у одного из близнецов сосуды пуповины формируются раньше и охватывают большую часть хориона. У второго плода этот процесс запаздывает, и ему достается меньшая часть хориона, не соответствующая его потребностям. Сосуды пуповины второго плода при этом в большей степени тяготеют к сосудам первого плода, а не к плаценте.

Близнец-донор, как правило, морфологически здоров, хромосомный набор у него в пределах нормы. Однако у этого плода имеются признаки перегрузки сердца, характеризующиеся водянкой, ЗВУР, гипертрофией правого желудочка и гепатоспленомегалией.

У близнеца-реципиента, кроме сердца, может отсутствовать любой другой орган, а внешний вид плода принимает различные формы.

Наиболее распространенными являются следующие формы поражений (рис. 6):

• acardia anceps: пораженный плод имеет наиболее сохранный вид, голова сформирована полностью или частично с остатками костей свода черепа и мозговой ткани, лицевой череп с расщелинами, различаются конечности и отдельные части туловища;
• acardia acephalus: отсутствует голова, верхняя часть туловища с органами грудной клетки, верхние конечности; определяются рудиментарная диафрагма, зачатки органов брюшной полости, тазовые кости и нижние конечности;
• acardia acormus: отсутствует туловище, голова или структура, подобная голове, прикрепляется к плаценте напрямую или через короткую пуповину;
• acardia amorphus: наиболее выраженное поражение плода, который представляет собой аморфную массу.

Смертность близнецов-реципиентов составляет практически 100 %. Смертность плодов-доноров – 50 %.

Выявить перечисленные нарушения состояния плодов при многоплодной беременности с наибольшей достоверностью позволяет УЗИ.

Заболеваемость и смертность при многоводной беременности. В сравнении с одноплодной беременностью заболеваемость близнецов в 5 раз выше. Даже у доношенных близнецов, особенно тройней, нередко наблюдаются признаки морфо-функциональной незрелости. Эти дети требуют в дальнейшем специального ухода и вскармливания. Признаки морфофункциональной незрелости особенно резко выражены у недоношенных близнецов. По имеющимся данным, 16 % от всех детей, родившихся незрелыми, приходится на близнецов. 

При многоплодии обычно прослеживается прямая зависимость между массой плаценты и массой плодов. Масса каждой отдельной плаценты или суммарная масса плацент, разделенная на количество плодов (при монохориальном типе плацентации или слившихся плацентах), как правило, ниже массы плацент при одноплодной беременности того же срока.

Закономерно, что и оценка по шкале Апгар при многоплодной беременности также чаще бывает ниже, чем при одноплодной.

У монозиготных близнецов чаще отмечаются тенденция к отставанию в физическом и нервно-психическом развитии новорожденных, повышение числа случаев родовых травм.

Неонатальный период у плода-реципиента в результате трансфузионного синдрома может быть осложнен опасной перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью.

Повышенная частота осложнений при многоплодной беременности как со стороны матери, так и плода, ведет к значительному увеличению перинатальной смертности.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 6—10 раз выше, чем при одноплодной, и находится в прямой зависимости от массы тела детей.

В развитых странах перинатальная смертность двойни составляет 47—120 %о, а для тройни — между 93 и 203 %о. Такая высокая смертность близнецов сохраняется в течение 1-го года жизни, и только ко 2-му году частота смертности среди дизиготных близнецов равняется таковой после одноплодной беременности.

Заболеваемость и смертность монозиготных близнецов в 2—3 раза выше, чем у дизиготных. Принимая во внимание, что среди монозиготных близнецов приблизительно в 1 % встречается монохориальный и моноамниотический тип, смертность этих близнецов может достигать 50 %.

Высокая заболеваемость среди монозиготных близнецов чаще всего обусловлена трансфузионным синдромом, сращением близнецов и патологией пуповины. При этом перинатальная смертность вторых плодов при двойнях является более высокой, чем первых.

Основные причины заболеваемости и смертности близнецов сопряжены с преждевременными родами. При этом в структуре осложнений преждевременных родов ведущее место занимают:

• респираторный дистресс-синдром;
• асфиксия;
• внутрижелудочковые кровоизлияния;
• некротический энтероколит.

Другую группу причин заболеваемости близнецов составляют:

• задержка развития плода (ЗВУР);
• интранатальные осложнения;
• трансфузионный синдром;
• патология пуповины;
• аномалии развития.

Многоплодная беременность. Диагностика

Распознавание и оценка характера течения многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатах клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

При наличии в анамнезе у беременной или у ближайших родственников по линии отца или матери указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть также информация о том, что женщине накануне беременности проводили стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции.

Клиническое исследование

Ранним клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки и несоответствие ее размеров сроку беременности. Уже с 10-й недели беременности матка больше, чем в норме, а с 12-й недели пальпируется над лобком. Однако у некоторых женщин с двойней величина матки в ранние сроки может соответствовать ее размерам как при одноплодной беременности.

Особенно быстрый рост матки отмечается во II триместре беременности (симптом «скачка»). Характерным критерием является увеличение высоты дна матки над лобком (ВСДМ) более нормативных показателей, характерных для одноплодной беременности. ВСДМ при наличии двойни уже в 16—20 нед беременности существенно больше аналогичного показателя при одноплодной беременности на 2—3 см.

В дальнейшем (с 16 до 28 нед) также отмечено прогрессирующее увеличение ВСДМ, различие достигает 4—6 см (по сравнению с одноплодной беременностью). Скорость прироста ВСДМ в этот период составляет 1,5—2 см в неделю.

После 28 нед темп увеличения ВСДМ уменьшается. С 35-й недели скорость увеличения ВСДМ при наличии одного плода и двойни примерно одинакова, однако достоверное различие исходных показателей ВСДМ для данного срока в двух группах сохраняется. Как и при одноплодной беременности, у женщин с двойней не выявлено существенного различия между ВСДМ у первородящих и повторнородящих.

Следует отметить, что на величину ВСДМ у женщин с многоплодной беременностью влияет ряд факторов. Так, при наличии тройни и многоводия величина ВСДМ для данного срока беременности больше, чем нормативный показатель.

В то же время при внутриутробной смерти одного плода, сращениях, выраженной угрозе прерывания беременности величина ВСДМ может быть меньше нормативных показателей для двойни.

Не выявлено достоверных различий величины ВСДМ у женщин с двойней в зависимости от положения, предлежания плодов, локализации плаценты. В отличие от одноплодной беременности измерение ВСДМ у женщин с двойней не позволяет выявить гипотрофию плодов, а также диссоциированное развитие.

У женщин с двойней при чрезмерном увеличении ВСДМ в интервале 20—32 нед беременности, как правило, происходит преждевременное ее прерывание.

Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности, и к концу беременности составляет более 100 см. Эти размеры, хотя и имеют относительное значение, всегда требуют тщательной оценки и проведения дифференциального диагноза между многоплодием, крупным плодом, многоводием, пузырным заносом, миомой матки и другими патологическими состояниями.

При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). В ряде случаев в дне матки пальпируется одна головка плода, а при влагалищном исследовании удается обнаружить вторую. Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно свидетельствует о наличии двойни.

Важным диагностическим признаком в распознавании многоплодия является низкое расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз, особенно если оно сочетается с высоким стоянием два матки и небольшими размерами головки плода. Этот признак наблюдается у 92,5 % женщин с многоплодной беременностью. Ценность указанного признака заключается в том, что он становится положительным уже с 25—26-й недели беременности.

Важным признаком является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках матки с «зоной молчания» между ними. Аускультативно о двойне может свидетельствовать и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие не менее 10 уд/мин).

Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании КТГ.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями близнецов.

Многоплодная беременность. Эхографическая диагностика

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование. Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности.

Ультразвуковое исследование позволяет не только осуществить раннюю диагностику много-плодной беременности, но и определить:

• положение и предлежание плодов;
• характер развития плодов;
• локализацию, структуру и количество плацент;
• количество амниотических полостей;
• объем околоплодных вод;
• врожденные пороки развития и антенатальную смерть плодов;
• состояние плодов с функциональной точки зрения;
• характер МПК и ФПК с помощью допплерографии.

В I триместре ультразвуковая диагностика многоплодия основана на выявлении двух и более эхографических контуров плодных яиц начиная с 4—5-й недели беременности.

С 5—6-й недели беременности визуализируются эмбрионы (рис. 7).

Использование эхографии показало, что имеет место несоответствие между числом выявленных многоплодных беременностей в ранние сроки и количеством рождения близнецов. Среди пациенток с обнаруженной до 10 нед многоплодной беременностью только у половины из них родились близнецы. Причины такого расхождения следующие.

1. Анэмбриония одного плодного яйца (феномен «отмирания одного плодного яйца»). Пустое плодное яйцо отличается меньшими размерами. В процессе прогрессирования беременности отсутствует динамика его роста, и в конечном итоге оно подвергается редукции.
2. Смерть одного из эмбрионов. Умерший эмбрион визуализируется до того времени, пока в полости плодного яйца сохраняется амниотическая жидкость.
3. Ошибки диагностики:

• неправильная интерпретация желточного мешка;
• внутриматочное скопление крови при отслойке трофобласта при одноплодной беременности;
• децидуальные изменения эндометрия в добавочном роге матки.

4. Иллюзия эхографической картины двух амниотических полостей (рис. 8), которая может быть обусловлена:

• чрезмерным давлением ультразвукового датчика на область живота и соответственно на мочевой пузырь и матку;
• деформацией полости матки миоматозным узлом или внутриматочной перегородкой;
• повышенным тонусом матки;
• сегментарным сокращением миометрия.

С другой стороны, во избежание диагностических ошибок следует также учитывать и технические сложности при идентификации двух и более эмбрионов в одном плодном яйце (при моноамниотической двойне). Крайне редко возможно сочетание маточной и внематочной (чаще всего трубной) локализации плодных яиц.

Определенное прогностическое значение в установлении зиготности имеет эхографическое выявление желтого тела в яичнике. При обнаружении желтых тел в обоих яичниках уже в ранние сроки беременности возможна диагностика дизиготной двойни. В то же время выявление желтого тела только в одном яичнике не позволяет установить зиготность.

Эхография многоплодной беременности во II и III триместрах беременности определенным образом упрощается и считается достоверной при получении в одной плоскости (проекции) изображения двух и более плодов, головок, туловищ или ягодиц плодов и т. д.

Имеются трудности в ультразвуковой диагностике в конце беременности (или в родах) при локализации головки одного из плодов в полости малого таза. Трудно визуализировать также в одной плоскости сканирования трех и более плодов, что может привести к ошибочной диагностике двойни вместо тройни. В связи с этим чаще всего их изображение получают на двух-трех эхограммах.

Особые сложности возникают при эхографической диагностике давно замершего, неразвивающегося одного плода из двойни («бумажного плода»), а также при наличии сросшихся близнецов. В этих случаях необходимы повторные исследования.

Диагностика положения и предлежания плодов особенно важна перед родами для выбора оптимального метода родоразрешения и не имеет особого практического значения в ранние сроки беременности. Установление взаимного расположения плодов основывается не только на визуализации их головок, но и на определении ориентации их продольной оси, локализации туловищ.

Наиболее часто при двойне плоды располагаются в продольном положении (оба в головном, один в головном и другой в тазовом, оба в тазовом предлежании).

Реже наблюдается сочетание продольного и поперечного положения или только поперечного расположения плодов (рис. 9).

Ультразвуковая диагностика дает возможность получения объективных фетометрических критериев для динамического наблюдения за ростом и развитием плодов. В конце I и начале II триместра беременности чаще всего не выявляется различий как между размерами самих плодов, так и фетометрических показателей, характерных для одноплодной беременности.

Начиная со второй половины беременности, фотометрические отличия от одноплодной беременности в основном проявляются со стороны размеров головы (БПР) и среднего диаметра живота плодов.

Следует учитывать возможность возникновения ЗВУР и неравномерного (диссоциированного) развития плодов и, следовательно, неодинаковые их размеры.

При этом возможно наличие гипотрофии плодов как при их диссоциации, так и без диссоциации, а также физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго.

К критериям диссоциированного развития близнецов в период беременности ближе к сроку родов или сразу после их рождения относят:

• различие в массе плодов — составляет 15— 20 % от массы большего плода или 500 г и более;
• разница значений БПР — составляет более 6 мм;
• разница значений длины бедренной кости — составляет более 5 мм;
• разница значений в длине окружности живота — составляет 20 мм и более.

Дополнительными диагностическими признаками являются: маловодие и нарушение ФПК по данным допплерографии.

Ультразвуковая плацентография при многоплодии позволяет выявить:

• количество плацент;
• локализацию плацент;
• структуру плацент;
• наличие перегородки между амниотическими полостями (плодовместилищами).

 При двойне выявляются одна или две плаценты.

Визуализация двух плацент облегчается при их локализации на противоположных стенках матки. Иногда плаценты интимно прилегают друг к другу (слитные), что, наоборот, затрудняет их идентификацию.

Визуализация перегородки в определенной степени способствует уточнению типа плацентации (монохориальный или дихориальный). Выявление перегородки свидетельствует, что плоды находятся в двух раздельных амниотических полостях, и является важным для исключения сращения двойни.

Перегородка может быть как при монохориальном типе плацентации (состоит из двух оболочек амниона), так и при дихориальном (состоит из двух оболочек амниона и двух оболочек хориона).

При эхографии невозможно отличить двухслойную от четырехслойной мембраны.

При наличии двух плацент перегородка чаще всего видится проходящей между плодами через матку по диагонали от края одной плаценты до противоположного края другой.

При наличии только одной плаценты или слитных плацент перегородка начинается от центра.

Плод может касаться перегородки, но не пересекает ее. У перегородки нет свободного края в амниотической жидкости, что отличает ее от внутриматочных перегородок, сращений, амниотических тяжей.

Отсутствие визуализации перегородки позволяет подозревать наличие моноамниотической двойни, представляющей высокий риск при родоразрешении.

Выявить перегородку трудно при наличии многоводия или выраженного маловодия, а также, когда перегородка располагается в плоскости, параллельной ультразвуковому лучу.

При отсутствии перегородки (моноамниотическая двойня) почти всегда выявляется перекручивание пуповин, увеличивается вероятность обнаружения аномалий развития (сращения) плодов.

При обнаружении монохориальной двойни необходимо проводить динамическое эхографическое исследование не реже чем 1 раз в 2 нед с целью выявления возможного трансфузионного синдрома.

При эхографии нередко имеет место гипердиагностика монохориального типа плацентации и/или моноамниотической двойни.

При ультразвуковой диагностике важной представляется четкая визуализация анатомических образований и внутренних органов каждого из плодов, поиск врожденных пороков развития. С этой целью необходимо тщательное изучение эхографического изображения головок, позвоночников, органов грудной клетки и брюшной полости, конечностей плодов.

Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития при наличии многоплодия существенно не отличается от таковой при одноплодной беременности.

Ультразвуковая фетометрия в сочетании с плацентографией позволяет рано обнаружить трансфузионный синдром близнецов, который характеризуется наличием:

• одной плаценты;
• общих сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому сбросу крови от одного плода (донора) к другому (реципиенту);
• выраженной диссоциации размеров плодов (задержка развития у плода-донора);
• многоводия и водянки (общий отек, асцит, перикардиальный или плевральный выпот) у плода-реципиента, что обусловлено сердечной недостаточностью;
• маловодия у плода-донора.

Ведущим критерием в антенатальной ультразвуковой диагностике обратной артериальной перфузии является обнаружение признаков недоразвития одного из плодов (плод-реципиент).

Этот плод ошибочно может быть принят за умершего, а выявленные изменения расценены как посмертные. Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать допплерографию.

Плод-донор, как правило, морфологически здоров, хромосомный набор у него в пределах нормы. Однако у этого плода всегда определяются водянка, ЗВУР, гипертрофия правого желудочка и гепатоспленомегалия, что является признаками перегрузки сердца.

Заподозрить обратную артериальную перфузию можно в тех случаях, когда при многоплодной беременности один из плодов имеет причудливые очертания.

В течение беременности следует проводить динамически ультразвуковой контроль за состоянием плода-донора. Особое внимание уделяют выявлению признаков сердечной недостаточности (многоводие, асцит, расширение камер сердца, гепатоспленомегалия, гидроторакс, периакардиальный выпот) и ЗВУР.

Развитие признаков сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Следует уделить внимание поиску сросшихся близнецов при отсутствии перегородки. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности. Следует отметить, что с увеличением срока беременности вероятность ошибки в ультразвуковой диагностике сросшихся близнецов уменьшается.

К диагностическим критериям сросшихся близнецов следует отнести:

• невозможность раздельной визуализации плодов в месте их сращения независимо от плоскости угла сканирования;
• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов при перемене положения тела беременной или в результате наружных манипуляций;
• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов на протяжении нескольких ультразвуковых исследований;
• определение симметричных частей тела близнецов и их синхронные движения;
• отсутствие амниотических перегородок;
• наличие единой плаценты;
• наличие более трех сосудов в сечении пуповины;
• врожденные пороки развития;
• невозможность раздельной визуализации плодов в месте их сращения независимо от плоскости угла сканирования;
• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов при перемене положения тела беременной или в результате наружных манипуляций;
• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов на протяжении нескольких ультразвуковых исследований;
• определение симметричных частей тела близнецов и их синхронных движений;
• отсутствие амниотических перегородок;
• наличие единой плаценты;
• более трех сосудов в сечении пуповины;
• врожденные пороки развития.

Особую значимость приобретает УЗИ в пренатальном определении зиготности близнецов, что важно для выбора врачебной тактики при наличии врожденной патологии плодов.

Эхографическими признаками, характеризующими зиготность плодов, являются:

• количество плацент;
• количество амниотических полостей;
• пол близнецов;
• наличие трансфузионного синдрома;
• перекручивание пуповин.

Наибольшие трудности в пренатальном определении зиготности возникают при наличии дихориальной и диамниотической двойни с однополыми близнецами.

Одним из диагностических приемов для оценки зиготности двойни при визуализации одной плаценты (монохориальный тип или «слившиеся» плаценты при дихориальном типе) является оценка формы плаценты в области прикрепления перегородки.

При дихориальной двойне определяется «зонтообразная» форма плаценты в области прикрепления перегородки, а при монохориальной двойне она имеет Т-образную форму (рис. 10).

Принимая во внимание высокую перинатальную заболеваемость и смертность при многоплодной беременности, эхографическое исследование целесообразно дополнить функциональной ультразвуковой оценкой состояния близнецов, включая изучение дыхательных движений плодов, их двигательной активности и тонуса.

Важной является допплерографическая оценка МПК и ФПК.

При многоплодной беременности, как правило, отмечаются более низкие значения индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях, что, вероятно, является адаптационной реакцией организма беременной.

Допплерографическое исследование кровотока в артериях пуповины позволяет подтвердить диссоциированное развитие плодов. При наличии ЗВУР одного из плодов выявляется повышение значений индексов периферического сосудистого сопротивления в артериях его пуповины. Так, разница СДО в артериях пуповины более чем на 0,8 позволяет эффективно подтвердить диссоциированный рост плодов.

Допплерографическое исследование ФПК дает возможность также уточнить диагноз трансфузионного синдрома.

Ранняя (до 24 нед) диагностика многоплодия способствует оптимизации ведения беременности и родов, что оказывает влияние на частоту перинатальной заболеваемости и смертности близнецов. При этом следует учитывать также возможность предотвращения перинатальной смертности в тех наблюдениях, где при УЗИ выявлены медицинские показания для прерывания беременности (врожденные пороки развития, антенатальная смерть одного плода, острое многоводие).

Особенности ведения беременных при многоплодии

Главной задачей врача женской консультация является ранняя диагностика многоплодной беременности. Это позволяет выработать наиболее рациональный план ведения беременной и своевременно провести мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, и предупредить развитие железодефицитной анемии.

Особое внимание следует обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. Очень важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар.

При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

Следует подчеркнуть крайне неблагоприятный исход преждевременных родов на 30—34-й неделе, так как шансы на выживание детей в этот срок минимальны. В эти сроки пациентка с угрозой преждевременных родов должна быть госпитализирована в стационар.

При монохориальном типе плацентации госпитализировать беременную следует раньше (в 26—27 нед).

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 нед целесообразно индуцировать роды.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии в целом те же, что и при одноплодной беременности. В некоторых случаях в плановом порядке производят кесарево сечение при сроке в 37—38 нед.

Показаниями к кесареву сечению при многоплодной беременности являются:

• чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды);
• неподготовленность родовых путей после 38 нед беременности;
• поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов;
• тазовое предлежание первого плода;
• гипоксия плодов (плода);
• сросшиеся близнецы;
• тройня и большее количество плодов.

При многоплодной беременности часто наблюдаются фетоплацентарная недостаточность и аномальное расположение плаценты. В связи с этим у женщин с многоплодием, особенно после 37 нед беременности, необходимо очень тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография, КТГ.

После 30—32 нед КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина — сфингомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует провести исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.

При внутриутробной смерти одного из плодов при монохориальной двойне до 28 нед беременности целесообразно ее прерывание. Если аналогичная ситуация выявлена после 28 нед, — следует произвести досрочное родоразрешение, чтобы уменьшить длительность и степень неблагоприятного воздействия умершего плода на живого.

Если произошла смерть одного из плодов при дихориальной двойне, особенно до 28 нед беременности, то беременность можно пролонгировать.

Выявление при монозиготной двойне врожденного порока развития одного из плодов может служить показанием для прерывания беременности до 28 нед. В то же время в аналогичной ситуации диагностика дизиготной двойни обусловливает пролонгирование беременности.

Обнаружение пороков развития у обоих плодов-близнецов до 28 нед диктует однозначную необходимость прерывания беременности.

При обнаружении монохориальной двойни необходимо проводить динамическое эхографическое исследование не реже чем 1 раз в 2 нед с целью выявления возможного трансфузионного синдрома.

При наличии обратной артериальной перфузии проводят динамический ультразвуковой контроль за состоянием плода-донора. Особое внимание уделяют выявлению признаков сердечной недостаточности и ЗВУР.

При появлении сердечной недостаточности после 28 нед возможно пролонгирование беременности до 33—34 нед, что дает шанс для выживания плода-донора.

При выявлении сросшихся близнецов до 28 нед беременности целесообразно прерывание беременности. При обнаружении их в более поздние сроки показано динамическое эхографическое наблюдение в целях контроля за их ростом и развитием. Методом выбора родоразрешения является кесарево сечение.

Многоплодие является фактором угрозы прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности.

В 30—35-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза преждевременных родов.

В связи с выраженным перерастяжением матки, отсутствием полноценного пояса прилегания из-за малых размеров предлежащей части плода резко возрастает возможность дородового излитая околоплодных вод. Этому способствуют часто наблюдаемые при многоплодии укорочение и частичное раскрытие шейки матки. Для предупреждения этого осложнения, а также при наличии угрозы преждевременных родов особое внимание должно уделяться соблюдению постельного режима беременной. С целью снятия возбудимости матки и улучшения маточно-плацентарного кровообращения до 36—37-недельного срока беременности показано применение спазмолитических и токолитических средств (партусистен, гинипрал).

Для профилактики и терапии ФПН беременным назначают вазоактивные препараты для улучшения МПК и ФПК, метаболическую, антиоксидантную терапию, витамины и т. д.

Показанием для селективного прерывания многоплодной беременности является наличие более двух зародышей при нежелании женщины родить более двух детей или выявление на ранних сроках патологии одного из близнецов.

Селективное прерывание возможно только при дихориальном типе плацентации. Редукцию выполняют в сроки 7—10 нед.

Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего меньшие размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры.

Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом путем пункции грудной полости эмбриона, разрушением его сердца и аспирации амниотической жидкости. В ходе операции производят редукцию не более двух эмбрионов.

Многоплодная беременность. Особенности родоразрешения

Течение родов

Почти у каждой второй-третьей женщины с двойней роды начинаются преждевременно. Как своевременные, так и преждевременные роды часто (до 40—50 %) начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпадение петель пуповины мелких частей (ручки, ножки).

В большинстве случаев излитие вод происходит при отсутствии биологической готовности к родам.

Слабость родовых сил бывает связана с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Вследствие перерастяжения матки роды часто приобретают затяжное течение. Изменение функционального состояния миометрия обусловлено понижением процессов синтеза и ресинтеза сократительных белков, гликогена и других веществ, определяющих активность мышечных сокращений. Причиной слабости родовых сил может явиться также наличие обширной «распластанной» плаценты (или двух и более плацент), что ведет к выключению из активных сокращений значительной области миометрия.

При ягодичном предлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров, и затрудняется рождение последующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще неродившегося близнеца (или общей плаценты). Причиной этого является быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления после рождения первого плода. Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода наблюдается в 3—7 % случаев родов двойней. Подобное явление может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.

Иногда после рождения первого плода вследствие недостаточной сократительной активности матки объем ее полости уменьшается не сразу, в результате чего возникают условия для повышенной подвижности плода. Плод, находившийся в продольном положении, может принять поперечное положение, при котором роды без применения акушерских операций невозможны. Однако при поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятельности иногда возможен самоизворот — переход в продольное положение.

К редким, но очень тяжелым осложнениям относится так называемое сцепление близнецов (коллизия), когда головка одного плода цепляется за головку второго при рождении первого плода в тазовом предлежании, а второго — в головном.

В последовом периоде может начаться кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа, что обусловлено недостаточной контрактильной активностью матки. Особую опасность представляют гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанные с перерастяжением матки. При выраженном многоводии и увеличении суммарной массы плодов вероятность развития данного осложнения значительно повышается.

Характер осложнений при родах в значительной степени зависит от вида двойни.

Так, у женщин с однояйцовой (монохориальной) двойней чаще наблюдаются такие осложнения, как дородовое излитие вод, диссоциация плодов, мертворождения, быстрые и стремительные роды.

У рожениц с двуяйцовой двойней — слабость родовой деятельности, затяжные роды, гипотонические и атонические маточные кровотечения.

Ведение родов

Ведение родов при многоплодии имеет свои особенности.

Следует произвести адекватное обезболивание и осуществлять тщательный и постоянный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов и наблюдение за состоянием роженицы.

Основными факторами, определяющими особенности ведения первого периода родов, являются:

• срок беременности;
• состояние плодов;
• характер родовой деятельности;
• целостность плодного пузыря.

При недоношенной беременности (28—36 нед) и начавшейся родовой деятельности роды следует вести согласно правилам ведения преждевременных родов. При этом возможно использование β-адреномиметических других средств. С целью ускорения созревания легочной ткани плодов применяют глюкокортикостероидные гормоны, которые стимулируют выработку сурфактанта в легких плода (профилактика дистресс-синдрома).

При доношенной многоплодной беременности тактика ведения первого периода родов такая же, как и при одноплодной беременности. При многоводии у одного из плодов показана ранняя амниотомия. Воды выводят медленно под контролем руки, чтобы избежать таких неблагоприятных последствий, как выпадение петли пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты.

В родах широко используют спазмолитические и анальгетические средства, применяют эпидуральную анестезию.

Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность.

При выявлении слабости родовой деятельности или отсутствии ее после несвоевременного излития вод (при достаточной зрелости шейки матки) приступают к родовозбуждению или родостимуляции утеротоническими средствами.

Для родовозбуждения предпочтение отдается препаратам простагландинам Е₂, действие которых по отношению к плоду более мягкое, чем окситоцина.

Для родоактивации целесообразно использование окситоцина и препарата простагландина F_2α в половинных дозировках препаратов.

Родовозбуждение или родостимуляцию следует проводить очень осторожно, обеспечивая умеренную, но эффективную родовую деятельность на фоне введения спазмолитиков (но-шпа, баралгин).

Второй период родов при многоплодной беременности ведет врач-акушер с обязательным присутствием врача-неонатолога. Заблаговременно должен быть подготовлен кювез и средства интенсивной терапии для новорожденных. Второй период родов необходимо вести с иглой в вене для создания полной готовности к инфузионной и трансфузионной терапии.

При недоношенной многоплодной беременности в целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводят рассечение промежности. При стремительном течении периода изгнания принимают меры по его замедлению (роженице запрещается тужиться, предлагается глубоко дышать, дается закисно-кислородный наркоз).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что до рождения второго плода не всегда возможно достоверно определить, является ли двойня однояйцовой или разнояйцовой. При однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации второй плод может умереть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана.

Период после рождения первого плода является очень ответственным. Мертворождаемость вторых плодов при двойнях значительно превышает внутриутробную смерть плодов, рождающихся первыми. Причинами этой закономерности являются:

• возможность потери крови вторым плодом через пуповину первого при монохориальном типе плацентации;
• преждевременная отслойка плаценты второго плода в интервале между рождением близнецов.

Частота кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты, закономерно возрастает по мере увеличения интервала между рождением близнецов и, что особенно показательно, зависит от длительности интервала между рождением первого плода и моментом вскрытия плодного пузыря второго плода.

Тактика врача после рождения первого плода должна быть активно выжидательной. После рождения первого плода производят наружное акушерское исследование, выявляют положение второго плода и характер его сердцебиения. Далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию.

При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода в отсутствие внутриутробной гипоксии плода и других осложнений в первые 5 мин вскрывают плодный пузырь и под контролем руки медленно выводят околоплодные воды. В дальнейшем при продольном положении плода роды ведут выжидательно. При необходимости производят родостимуляцию окситоцином или препаратами простагландинов внутривенно капельно.

При поперечном положении или тазовом предлежании второго плода выполняют кесарево сечение.

С целью профилактики маточного кровотечения в момент прорезывания теменных бугров второго плода внутривенно медленно вводят 1 мл метилэргометрина, разведенного 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Необходимость пересмотра тактики ведения родов в пользу кесарева сечения может возникнуть при стойкой слабости родовых сил, выпадении мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомах острой гипоксии одного из плодов и др.

Последовый период требует особого внимания ввиду опасности развития маточного кровотечения. Особенно высокий риск кровотечения на всех этапах родов наблюдается у женщин, у которых многоплодие осложнилось гестозом и преждевременными родами.

Помимо внутривенного введения метилэргометрина в конце второго периода родов, в последовом периоде следует вводить окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.

При наличии признаков отделения плаценты послед выделяют наружными приемами. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры по удалению последа из матки и остановке кровотечения.

Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

Послеродовый период

В послеродовом периоде часто наблюдаются явления субинволюции матки и послеродовые гнойно-воспалительные заболевания, которые в определенной степени взаимосвязаны между собой.

Их возникновение нередко обусловлено высокой частотой осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

В раннем послеродовом периоде нередко могут быть и гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки. Необходимо тщательно следить за общим состоянием родильницы, тонусом матки, характером и количеством выделений из матки.

С целью профилактики субинволюции матки и эндометрита показано назначение сокращающих матку средств, а при необходимости — и антибактериальных.

Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди (в первые 6—7 ч, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных), что повышает сократительную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных, предупреждает развитие пневмопатии у новорожденных, лактостаза и послеродового мастита у матери.

Очень важно обеспечить родильницам полноценное питание.

Учитывая частое развитие у них железодефицитной анемии, необходимо продолжить назначение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

В связи с выраженным перерастяжением передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Новорожденные близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.