Методы диагностики и лечебные манипуляции при патологии ЖКТ

Методы диагностики и лечебные манипуляции, применяемые у пациентов с нарушениями ЖКТ, включают:

• исследования кислотности,
• эндоскопию пищевода,
• желудка,
• двенадцатиперстной кишки (ЭГДС),
• лапароскопию,
• манометрию,
• лучевую диагностику,
• рентгеноконтрастные исследования,
• назогастральную или кишечную интубацию,
• аноскопию,
• сигмоскопию,
• колоноскопию,
• лапароцентез,
• электрогастрографию и
• определение электрического импеданса.

Также при нарушениях со стороны ЖКТ обычно выполняются КТ, МРТ и УЗИ и по показаниям — ангиография.

Исследования кислотности

Тесты, определяющие кислотность, используются для оценки эффективности препаратов, блокирующих кислотопродуцирующую активность. Эти методы требуют назогастральной или назоэзофагеальной интубации. Осложнения очень редки. Пациенты должны исключить прием пищи после полуночи.

Амбулаторный рН-мониторинг

Амбулаторный pH-мониторинг пищевода в течение 24 часов является в настоящее время наиболее информативным и доступным исследованием для количественной оценки кислотного воздействия на пищевод. Основными показаниями являются:

1. необходимость документального подтверждения роли кислотного фактора в развитии эзофагита без эндоскопического исследования и
2. оценка эффективности медикаментозного или хирургического лечения.

Назоэзофагеальный проводник с датчиком для определения pH помещается на 5 см выше нижнего сфинктера пищевода. В течение 24 часов пациент отмечает симптомы, характер пищи и особенности сна. Воздействие кислоты на пищевод определяется числом регистраций pH ниже 4,0 в течение 24 часов. Об ацидитации пищевода свидетельствуют эпизоды с pH < 4,0 в количестве, превышающем 3,5% всех регистраций. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это связано с тем, что развитие симптоматики эзофагита может быть следствием не только кислотного рефлюкса, но и заброса щелочного содержимого и желчи (дуоденальный рефлюктант)*.

Анализ желудочного сока

Пробы желудочного содержимого, полученные при назогастральной интубации, используются для определения базальной и стимулированной желудочной секреции. Это может быть информативным у пациентов с язвенной болезнью, перенесших ваготомию. В этом случае положительный ответ на стимуляцию (введение парентерально аналога гастрина вызывает эффект, схожий с приемом пищи) указывает на неполную ваготомию. Тест также используется у пациентов с повышенным уровнем гастрина в сыворотке крови. Гиперхлоргидрия, на фоне повышения уровня гастрина, указывает на синдром Золлингера—Эллисона. Гипохлоргидрия, на фоне повышенного уровня гастрина, указывает на снижение кислотной продукции, что может наблюдаться при пернициозной анемии, атрофическом гастрите и болезни Менетрие, а также после подавления желудочной секреции мощными антисекреторными препаратами.

Для выполнения анализа желудочного сока назогастральный зонд вводится в желудок, желудочное содержание аспирируется и отправляется на исследование. Желудочный сок аспирируется каждые 15 минут в течение 1 часа. Эти 4 порции характеризуют базальную кислотную продукцию желудка. После введения парентерально гистамина или пентагастрина возможно исследование стимулированной секреции.

Имеются критерии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основанные на результатах 24-часовой пищеводной рН-метрии.

Эндоскопия

Гибкие эндоскопы, оборудованные видеокамерами, могут использоваться для осмотра верхних отделов ЖКТ от зева до верхних отделов двенадцатиперстной кишки и нижних отделов ЖКТ от заднего прохода до слепой кишки (и иногда терминального отдела подвздошной кишки). С помощью эндоскопической техники могут быть выполнены и некоторые другие диагностические и терапевтические манипуляции. Возможность объединить диагностику и лечение в одной процедуре придает эндоскопии существенное преимущество перед другими манипуляциями, которые обеспечивают только отображение (напр., рентгеноконтрастные исследования, КТ, МРТ) и зачастую являются более дорогостоящими.

Диагностические процедуры включают использование эндоскопов, оборудованных УЗ-датчиком для оценки кровотока и выявления патологических изменений. Эндоскопическое УЗИ может обеспечить получение информации (напр., глубина и степень инфильтрации), не доступной при обычной эндоскопии. Другие диагностические процедуры включают взятие материала для клеточной (цитологическое исследование) и тканевой (гистологическое исследование) биопсии щеточкой или щипцами.

Скрининговое обследование гибким сигмоскопом или колоноскопом рекомендуется у пациентов при высоком риске рака толстой кишки и у каждого пациента старше 50 лет. Сигмоскопия должна выполняться каждые 5 лет, а колоноскопия — каждые 10 лет.

Терапевтические эндоскопические манипуляции включают удаление инородных тел; термокоагуляционный гемостаз, лазерную фотокоагуляцию, прошивание варикозных вен или склеротерапию; уменьшение объема опухолей путем лазерной или биполярной электрокоагуляции; дилатацию сужений или стриктур; установку стента; устранение заворота или инвагинации; декомпрессию острой или подострой дилатации толстой кишки.

Абсолютные противопоказания к эндоскопии включают шок, острый инфаркт миокарда, перитонит, острую перфорацию и фульминантный колит. Относительные противопоказания — недостаточный контакт с пациентом, кома (если пациент не интубирован) и аритмии сердца или недавно перенесенная ишемия миокарда.

Пациенты, принимающие антикоагулянты или нестероидные противовоспалительные препараты, могут благополучно подвергнуться диагностической эндоскопии. Однако, если имеется возможность, перед биопсией или фотокоагуляцией на некоторый период времени прием этих препаратов следует временно отменить. Пероральный прием препаратов, содержащих железо, следует приостановить за 4—5 дней до колоноскопии, так как определенные зеленые овощи, взаимодействуя с железом, формируют вязкий осадок, который очень трудно удаляется при подготовке кишечника и затрудняет осмотр. Поскольку при эндоскопии может наблюдаться бактериемия, пациентам рекомендуется предманипуляционная антибактериальная профилактика эндокардита.

Обычная подготовка к эндоскопии пищевода, желудка и ДПК требует исключить любую твердую пищу за 6—8 часов и любые жидкости за 4 часа перед процедурой. Подготовка к колоноскопии требует очищения толстой кишки. Могут использоваться различные режимы, но все они обычно включают голод или безшлаковую и не окрашивающую жидкую диету за 24—48 часов, а также некоторые типы слабительных с или без клизмы. Общая подготовка слабительными предусматривает прием пациентом большого объема (4 л) раствора сбалансированных электролитов в течение 3—4 часов перед процедурой. Пациентам, которым противопоказан такой режим, можно назначить цитрат Mg, фосфат Na, лактулозу или другие слабительные. Клизмы могут быть сделаны или с фосфатом Na, или водопроводной водой.

Эндоскопия, как правило, требует внутривенной седации, а при эндоскопии верхних отделов ЖКТ важна анестезия глотки. Исключение составляют аноскопия и сигмоскопия, не требующие анестезии. Общее число осложнений эндоскопии составляет 0,1—0,2 %; смертность — приблизительно 0,03 %. Осложнения обычно связаны с применением медикаментов (напр., угнетение дыхания); осложнения непосредственно связанные с манипуляциями (напр., аспирация, перфорация, значительное кровотечение) наблюдаются редко.

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия является хирургической процедурой, используемой у пациентов с острой или хронической абдоминальной болью для диагностики внутрибрюшной или тазовой патологии (напр., опухоль, эндометриоз), а также для оценки операбельности опухоли у пациентов с раком. Она также используется для определения стадии лимфомы и биопсии печени. Абсолютные противопоказания включают нарушения гемокоагуляции или кровоточивость, недостаточный контакт с пациентом, перитонит, кишечную непроходимость и инфекцию брюшной стенки. Относительные противопоказания включают тяжелые сердечно-легочные заболевания, большие брюшные грыжи, многократные операции на брюшной полости и напряженный асцит.

Перед лапароскопией должны быть выполнены общий анализ крови, коагулограмма, определены группа крови и Rh-фактор. Также должны быть выполнены рентгенографические исследования органов грудной клетки, почек, мочеточников и пузыря. Лапароскопия выполняется стерильной техникой в операционном зале или хорошо оборудованном для эндоскопии кабинете. Пациенту проводят местную анестезию вместе с внутривенной седацией, применяют обезболивание опиатами и коротко действующими седативными средствами (напр., мидазолам или пропофол).

Процедура предусматривает наложение пневмоперитонеума путем пункции брюшной полости иглой и инсуффляции закиси азота для увеличения объема брюшной полости. После этого в брюшную полость вводится перитонеоскоп и исследуются органы брюшной полости. Хирургические инструменты для биопсии и других манипуляций вводятся через отдельные проколы. После завершения процедуры закись азота удаляется приемом Вальсальвы и игла извлекается. Осложнения могут включать кровотечение, бактериальный перитонит и перфорацию органа.

Манометрия

Манометрия является методом измерения давления в различныхотделахЖКТ. Исследование выполняется путем проведения через рот или задний проход катетера вместе с твердотелым или заполненным жидкостью датчиком давления в просвет изучаемого органа. Манометрия обычно выполняется для оценки нарушений моторики органа, структурные повреждения в котором были исключены другими исследованиями. Применяется манометрия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, сфинктера Одди и прямой кишки. Кроме незначительного дискомфорта, осложнения очень редки. Пациенты должны исключить любой пероральный прием после полуночи.

Манометрия пищевода используется у пациентов с дисфагией, изжогой или болью в груди. Исследование позволяет измерить давление верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, определяет эффективность и координацию пропульсивных движений и выявляет нарушения сокращений. Манометрия используется в диагностике ахалазии, диффузного спазма, системной склеродермии и гипоили гипертензии нижнего пищеводного сфинктера. Манометрия также используется для оценки функции пищевода до проведения некоторых лечебных процедур (напр., антирефлюксные операции, пневматическая дилатация при ахалазии).

При гастродуоденальной манометрии датчики помещаются в полость желудка, двенадцатиперстную кишку и проксимальный отдел тощей кишки. Давление измеряется 5—24 часа при голодании и при приеме пищи. Это исследование используется, главным образом, у пациентов с признаками нарушения моторики, но при условии нормального пассажа по желудку.

Баростат представляет собой чувствительное к давлению устройство, которое помещается в желудок для измерения желудочной аккомодации. Устройство состоит из пластмассового баллона и электронного регулятора, который автоматически изменяет количество воздуха в баллоне для поддержания постоянного давления. Это устройство главным образом используется в научных исследованиях, касающихся изучения пороговой сенсорной чувствительности и изменений висцеральной рецепции, особенно при функциональных нарушениях ЖКТ.

Аноректальная манометрия оценивает функцию аноректального сфинктера и ректальную чувствительность у пациентов с недержанием кала (и иногда запорами) посредством датчика давления, помещенного в задний проход. Это помогает в диагностике болезни Гиршпрунга и обеспечивает биологическую обратную связь, тренируя сфинктер при недержании кала.

Радиоизотопное сканирование

Скорость опорожнения желудка может быть измерена при проглатывании пациентом пищи, меченой радиоактивным изотопом (твердым или в виде жидкости) с изучением ее пассажа из желудка гамма-камерой. Поскольку это исследование не позволяет дифференцировать механическую преграду от гастростаза, при нарушении пассажа в дальнейшем проводятся стандартные диагностические исследования. Тест также полезен для контроля эффективности применения препаратов, усиливающих моторику (напр., метоклопрамид, эритромицин).

При выявлении кровотечения методом радиоизотопного сканирования используют эритроциты, меченные Тс, или иногда коллоид, меченный Тс. Методика предназначена для определения источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ перед хирургическим вмешательством или ангиографией. Активные источники кровотечения проявляются очагами радиоактивности, которые соответствуют анатомии кишечника, увеличиваются с течением времени и перемещаются при перистальтике. Радиоизотопная диагностика кровотечений эффективна главным образом при толстокишечном кровотечении у пациентов со значительным кровотечением и неподготовленной кишкой, что затрудняет эндоскопический осмотр.

Радиоизотопное обнаружение меккелева дивертикула базируется на возможности обнаружить эктопическую слизистую оболочку желудка, используя введение пертехната 99тТс, который захватывается клетками слизистой оболочки желудка, секретирующими слизь. Зоны захвата вне желудка указывают на дивертикул Меккеля.

рентгеноконтрастные исследования

Рентгеноконтрастные исследования визуализируют весь ЖКТ от зева до прямой кишки и наиболее эффективны в диагностике объемных образований и анатомических изменений (напр., опухоли, стриктуры). Простые контрастные исследования основаны на заполнении просвета органа рентгеноконтрастным веществом, визуализируя топографию и рентгеноконтрастное плоскостное изображение органа. Более детальные изображения получаются при двойном контрастировании, при котором небольшое количество бария высокой плотности покрывает поверхность слизистой оболочки, а введение газа раздувает орган, увеличивая контрастность. Газ при двойном контрастировании при ирригоскопии вводится во время процедуры, тогда как при других исследованиях в ЖКТ содержится только естественный газ. Во всех случаях пациент поворачивается для равномерного распределения газа и бария. Флюороскопией можно контролировать продвижение контрастного вещества. Для документирования можно использовать рентгенограммы или видеозапись, но видеозапись особенно информативна при оценке нарушений моторики (напр., крикофарингеальный спазм, ахалазия).

Главным противопоказанием к рентгеноконтрастным исследованиям является подозрение на перфорацию, так как свободный барий является сильным раздражающим средством в отношении средостения и брюшины; водорастворимое контрастное вещество является менее раздражающим и может использоваться в случае подозрения на перфорацию. Для пожилых пациентов иногда затруднительно изменять положение тела для достижения равномерного распределения газа и бария в просвете кишечника.

При рентгеноконтрастном исследовании верхних отделов ЖКТ пациенты должны исключить прием пищи после полуночи. Пациенты, которым назначена ирригоскопия, за день до исследования соблюдают только жидкую диету, днем принимают перорально слабительное типа фосфата Na и суппозиторий бисакодила вечером. Эффективны также другие слабительные режимы.

Осложнения редки. Может наблюдаться перфорация при ирригоскопии у пациентов с токсическим мегаколоном. Обтурация барием может быть предотвращена пероральным приемом жидкости после исследования и иногда слабительными.

Исследование верхних отделов ЖКТ лучше всего выполнять как двухфазное исследование, начинающееся с двойного контрастирования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим простым контрастным исследованием, используя низкоплотный барий. Повышает эффективность исследования внутривенное введение 0,5 мг глюкагона, вызывающего желудочную гипотонию.

Исследование тонкой кишки выполняется с использованием флюороскопии, что обеспечивает более детальную оценку тонкого кишечника. Перед исследованием пациенту перорально дают метоклопрамид 20 мг для ускорения пассажа контрастного вещества.

Энтероклизма (клизма тонкой кишки) позволяет провести более детальную визуализацию тонкой кишки, но требует интубации двенадцатиперстной кишки гибким зондом с шарообразным наконечником. После введения суспензии бариевой взвеси вводится метилцеллюлоза, которая действует как вещество двойного контрастирования, что улучшает визуализацию слизистой оболочки тонкой кишки.

Ирригоскопия может выполняться как простое контрастное исследование или исследование с двойным контрастированием. Обычная ирригоскопия используется при потенциальной обструкции, дивертикулезе, свищах и мегаколоне. Двойное контрастирование предпочтительно при диагностике опухолей.

Универсальные манипуляции при исследованиях ЖКТ

Назогастральная или интестинальная интубация

Назогастральная или интестинальная интубация применяется для декомпрессии желудка. Она используется для лечения атонии желудка, динамической или обтурационной кишечной непроходимости; удаления токсических веществ; забора желудочного содержимого для анализа (объем, кислотность, кровь) и введения питательных веществ. Противопоказания включают назофарингеальную или эзофагеальную непроходимость, тяжелую челюстно-лицевую травму и некорригируемые нарушения гемокоагуляции. Варикоз вен пищевода вначале отнесли к противопоказаниям, но убедительных данных о неблагоприятных последствиях не отмечено.

Для интубации используется несколько типов зондов. Зонды Levin или Salem используются для желудочной декомпрессии или забора содержимого для анализа и, редко, для кратковременного кормления. Различные длинные тонкие интестинальные зонды используются для длительного энтерального питания.

При зондировании пациент сидит выпрямившись или, если необходимо, исследование проводится лежа на боку.

Орошение слизистой носа и зева местнодействующим анестезирующим средством уменьшает дискомфорт. Голова пациента немного согнута, зонд после обработки мазевым средством вводится в носовой ход и продвигается вначале кзади, а затем вниз соответственно носоглотке. Поскольку конец зонда достигает стенки глотки, целесообразно чтобы пациент потягивал воду через соломинку. Сильный кашель с поступлением воздуха через зонд при дыхании указывает на локализацию зонда в трахее. Аспирация желудочного сока по зонду подтверждает его нахождение в желудке. Положение зонда в желудке может быть также идентифицировано путем введения в зонд 20—30 мл воздуха с одновременной аускультацией стетоскопом в левом подреберье, выявляющей шум поступающего воздуха.

Более тонкие и гибкие интестинальные питательные зонды требуют использования жестких проводников или стилетов. Для проведения таких зондов через пилорический канал необходимо применение флюороскопии или эндоскопии.

Осложнения редки и включают повреждение носоглотки различной степени с развившимся кровотечением или без, легочную аспирацию, травмы пищевода или желудка с кровотечением или перфорацией и (очень редко) интракраниальную или медиастинальную пенетрацию.

Аноскопия и сигмоскопия

Аноскопия и сигмоскопия используются для оценки симптомов и состояния прямой кишки и заднего прохода (напр., явное ректальное кровотечение, выделения, протрузия, боль). Абсолютные противопоказания отсутствуют. Пациентам с аритмиями или недавно перенесенной ишемией миокарда исследование следует отложить до стабилизации сопутствующей патологии; в противном случае необходимо наблюдение кардиолога. Антибиотики назначаются пациентам, требующим профилактики эндокардита.

Перианальная область и дистальная часть прямой кишки могут быть исследованы аноскопом длиной 7 см, прямая и сигмовидная кишка — жестким 25сантиметровым или гибким 60-сантиметровым инструментом. Сигмоскопия гибким эндоскопом намного удобнее для пациента и позволяет выполнить фотографию и биопсию ткани. Только большой практический опыт позволяет провести твердый сигмоскоп до ректосигмоидного отдела (15 см), не вызывая дискомфорта.

Сигмоскопия выполняется после фосфатной клизмы для опорожнения прямой кишки. Внутривенная премедикация обычно не требуется. Пациент принимает положение на левом боку. После внешнего осмотра и пальцевого исследования прямой кишки аппарат обрабатывается мазью и легко вводится на 3—4 см выше анального сфинктера. В этом момент удаляется обтуратор твердого сигмоскопа и инструмент продвигается под прямым визуальным контролем.

Аноскопия может быть выполнена без подготовки. Аноскоп вводится на всю длину, как твердый сигмоскоп, как описано выше, обычно в положении пациента на левом боку. Осложнения чрезвычайно редки при правильном проведении исследования.

Лапароцентез

Лапароцентез используется для получения асцитической жидкости с целью исследования. Он может также проводиться для удаления напряженного асцита, вызывающего затруднения дыхания или боли либо как метод лечения хронического асцита. Абсолютные противопоказания включают тяжелые, инкурабельные нарушения свертывания крови; кишечную непроходимость; инфицирование брюшной стенки. Затрудненный контакте пациентом, рубцы после хирургических вмешательств в области пункции и тяжелая портальная гипертензия с выраженной коллатеральной венозной сетью на животе являются относительными противопоказаниями.

Перед процедурой необходимо выполнить общий анализ крови, определить количество тромбоцитов и исследовать состояние коагуляции. После опорожнения мочевого пузыря пациент садится на кровать, откинувшись на 45°. У пациентов с очевидным и диагностированным асцитом место пункции расположено по средней линии между пупком и лонной костью и обрабатывается антисептическим средством и спиртом. У пациентов с умеренным асцитом точная локализация асцитической жидкости идентифицируется при УЗИ брюшной полости. В стерильных условиях зона пункции обезболивается до брюшины 1% раствором ксикаина. Для диагностического лапароцентеза игла 18 калибра, присоединенная к шприцу (50 мл), проводится через брюшину (как правило, отмечается характерный хлопающий звук). Жидкость без усилия набирают в шприц и посылают в лабораторию для подсчета клеток, содержания белка или амилазы, на цитологию или бактериологический посев. Для лечебного (при большом объеме) лапароцентеза используется полая игла 14 калибра, соединенная к вакуумной системой аспирации, необходимой для эвакуации до 8 л асцитической жидкости. Постманипуляционная гипотония, вызванная перераспределением жидкости, при наличии интерстициального отека наблюдается редко.

Кровотечение — наиболее частое осложнение. Иногда, при напряженном асците, возможно продолжительное истечение асцитической жидкости через место пункции.

Другие процедуры исследования

Электрогастрография позволяет измерить электрическую активность желудка, подсоединяя клейкие кожные электроды. Это целесообразно у пациентов с гастростазом.

При исследовании электрического импеданса (сопротивления) электрический датчик помещается в дистальный отдел пищевода для оценки бескислотного рефлюкса, который обычно встречается у пациентов, получающих желудочные антисекреторные препараты, и у младенцев с рефлюксной болезнью.

Источники

• Адамолекун, Александр, Алтман: The Merck Manual Руководство по медицине. Диагностика и лечение