Кесарево сечение. Миров И.М.

Учебное пособие для студентов, интернов и врачей.

В пособии представлены современные положения о месте кесарева сечения при выборе метода родоразрешения, влиянии операции на снижение материнской и перинатальной смертности. Изложены показания, условия и противопоказания к кесареву сечению, его современные методики и обезболивание. Описана оригинальная техника наложения непрерывного слизисто-мышечного шва 1-го этажа на разрез матки, модификация трубной стерилизации.

Даны практические рекомендации по ведению послеоперационного периода, комплексной профилактике инфекционных осложнений, реабилитации оперированных, ведению беременности и родов при наличии рубца на матке.

Пособие предназначено для студентов, субординаторов акушеров-гинекологов и хирургов, интернов, курсантов ФУВ и врачей.

Содержание

• Введение
• Глава 1. Показания к абдоминальному кесареву сечению
• Глава 2. Противопоказания к кесареву сечению и условия проведения оперции. Методы обезболивания
• Глава 3. Основные методы обдоминального кесарева сечения
• Глава 4 Ведение послеоперационного периода
• Профилактика возможных осложнении
• Глава 5 Состояние здоровья женщин, перенесших кесарево сечение, и их новорожденных. Последующее плановое деторождение
• Рекомендуемая литература

Введение в кесарево сечение

История хирургического родоразрешения насчитывает не одно тысячелетие. В древности кесарево сечение проводилось только на умершей (умирающей) женщине. По преданиям легендарный Эскулап был вырезан из чрева умершей матери. Плиний описывал, что таким же путем появился на свет Юлий Цезарь. Считается, что первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было выполнено в 1540 г. в Италии хурургом Христианом Байн (хотя в трудах Н. Н. Фено-менова упоминается, что впервые операция была произведена в 1350 г. в Швабии у приговоренной к смертной казни). В Германии первым эту операцию провел Иеремия Траутман в 1610 году.

Первое кесарево сечение в России было произведено И. Эразмусом в 1756 г. с благоприятным исходом для матери. До 1880 г. в пашей стране было выполнено всего 12 кесаревых сечений.

Абдоминальное родоразрешение в XVI—XVIII веках почти всегда было равнозначно смертному приговору женщине. После извлечения плода разрез матки не ушивался, женщины погибали от кровотечений и септических осложнений. Смертность матерей составляла 73—100%. Существенно снизило летальность (до 24,8%) предложение (1876 г.) Г. Е. Рейна (Россия) и Порро (Италия) — надвлагалищная ампутация матки вместе с плодом, — однако такая операция серьезно отражалась на дальнейшем здоровье женщин.

Введение маточного шва — А. Д. Шмидт (1881) в России; Керер (1881), а затем и Зенгер в Германии, — асептики и антисептики, распространение обезболивания в 80-х годах XIX века обеспечило значительное уменьшение летального исхода после кесарева сечения (до 7%) и привело к его более широкому применению в Европе и России.

В первой трети XX в. определяются показания и условия производства операции, противопоказания, совершенствуется методика и обезболивание. И, как это нередко бывает в медицине, любое ее достижение создает новые проблемы. Для акушеров такой проблемой стало ведение беременности и родов после кесарева ссечиия, профилактика разрыва матки по рубцу.

Важным этапом развития операции явилась разработка в двадцатых годах нашего столетия и позже кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Материнская летальность при абдоминальном родоразрешенпи снижается в пашен стране от 6,8% в начале века до 2,4% в 1952 г. и ниже. В пятидесятых—шестидесятых годах кесарево сечение в нижнем сегменте становится постепенно примущественным методом операции, во многих районных больницах акушеры оправданно и окончательно вытесняют хирургов у операционного стола при абдоминальном родоразрешенпи. Дальнейшему уменьшению частоты послеоперационных осложнений и материнской летальности способствует более совершенное обезболивание, многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия, применение антибиотиков.

В подтверждение известного правила, что новое — это хорошо забытое старое, — в последние два десятилетия возобновляется интерес к внебрюшинным методикам и к внебрюшинному (экстраперитонеальному) кесареву сечению. Последнее, в модификации Е. Н Морозова, вначале в СССР было произведено (1976 г) во Всесоюзном центре охраны здоровья матери и ребенка (Л. С. Персианинов и соавт., 1977), а затем получило распространение во многих стационарах страны.

Однако проблема предупреждения инфекционных осложнении не могла быть решена только совершенствованием техники операции. Г. М. Савельева и соавт. (1989) подчеркивают, что в некоторых родильных домах Москвы частота перитонита иа протяжении многих лет не уменьшается и находится в пределах 0,4—0,5%- В то же время комплексная профилактика этого грозного осложнения позволяет в отдельных клиниках (В. Н. Серов и сотр.) снизить его частоту с 0,8 до 0,09% при одновременном увеличении числа кесаревых сечений с 3,6% в 1978 г до 8% к 1986 г; материнской смертности, связанной с операцией или ее методикой в клинике не отмечалось Сообщение об отсутствии летальных исходов среди оперированных на достаточно большом количестве наблюдений появляются периодически в последние годы в мировой и отечественной литературе.

За последние 20 лет частота абдоминального родоразрешения возросла в 4 раза и достигла 12—20% и более в США и ряде других стран. Однако увеличение разрешения кесаревым сечением сопровождается ростом инфекционных осложнений (в 2 раза на каждый 1% повышения частоты операции — в США). В настоящее время неоправданное «ультрахирургическое» направление в акушерстве уже постепенно уходит в прошлое.

В ФРГ, Швеции и других странах Европы в последние годы абдоминальное родоразрешение не превышает 8—10%, а в Ирландии и в большинстве акушерских стационаров Великобритании составляет 5% при продолжающемся снижении перинатальной смертности (!).

Расширение показаний к кесареву сечению с целью снижения неблагоприятных исходов родов для матери и плода отмечалось и в нашей стране. Если в 1980 г. по СССР 1,6% родов проводилось абдоминальным путем, то в 1985 г. — 2,7% (Российская федерация — 3,3%. Украина — 2,9%, Эстония — 4,9%; более низкий процент операций в регионах с высокой рождаемостью; Азербайджан — 0,8%). Во многих клинических учреждениях страны, являющихся коллекторами патологии для определенных регионов, кесарево сечение выполняется в 6—10% (достигая в отдельных клиниках 18—20% к общему числу родов, что трудно считать обоснованным).

Расширение показаний к кесареву сечению в целях уменьшения перинатальной смертности может быть оправдано лишь в определенных пределах Необоснованная частота вмешательства, нередко у практически здоровых рожениц, не имеющих выраженных факторов угрозы осложнении для плода, не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чревата серьезной угрозой здоровью и жизни женщин, особенно при недооценке противопоказаний к операции.

Известно, что риск материнской летальности при абдоминальном родоразрешении возрастает от 10—12 до 26 раз. Неоправданное увеличение числа кесаревых сечений нередко является проявлением акушерской некомпетентности, когда врач, вместо выжидательно-активного ведения родов в течение 8—10 часов, решается на операцию, которой и завершает роды за один час.

Следует подчеркнуть, что и в настоящее время кесарево сечение должно выполняться только по строгим показаниям, с учетом условии и противопоказаний к операции. Наиболее тщательной оценки требует акушерская ситуация при решении вопроса о хирургическом родоразрешенпи у первородящих моложе 25 лет.

Начинающему акушеру подчас бывает трудно сориентироваться в потоке информации, освещающей различные стороны проблемы абдоминального родоразрешения. Попытка достаточно сжато изложить современные концепции интегрального раздела акушерства — кесарева сечения — представлена в данном пособии. В Рязанской акушерской клинике проблеме кесарева сечения уделялось особое внимание в практической деятельности и научных трудах профессора Г. Н. Смирнова, доктора медицинских наук И. А. Покровского, профессора В М. Уткина, других сотрудников. В последние годы ряд новых предложений, разработанных на кафедре и успешно апробированных в учреждениях родовспоможения Рязанской и соседних областей, позволили существенно улучшить исходы операций для матерей и новорожденных (дооперационное родовозбуждение и санация родового пути, наложение непрерывного слизисто-мышечного шва первого этажа на разрез матки, модификация стерилизации, комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений при активном ведении родильниц, использование немедикаментозной терапии, неотложного промывания полости матки после операции и т. д.; избирательное назначение антибиотиков; применение карты—шкалы для оценки в баллах течения пуэрперия, облегчающей диагностику его осложнений и др.).

Обобщение опыта кафедрального коллектива по проблеме кесарева сечения включено в текст данного пособия. Критические замечания и пожелания по его содержанию будут приняты с признательностью.

Скачать книгу