Искусственное питание

Многие пациенты с недостаточностью питания нуждаются в искусственном питании, которое направлено на увеличение мышечной массы тела. Пероральное питание затруднительно для пациентов с анорексией или имеющих проблемы с приемом пищи, ее перевариванием и всасыванием. Различные поведенческие подходы, включая поощрения за еду, подогревание или добавление приправ в пищевые продукты, приготовление любимых или очень ароматных блюд, подбадривание за каждую съеденную маленькую порцию, совместное составление плана питания, помощь при кормлении, иногда бывают очень эффективны.

Если поведенческие подходы неэффективны, то показано искусственное питание: оральный, энтеральный зонд, парентеральное питание. Искусственное питание не назначается умирающим или пациентам с выраженной деменцией.

Прогнозирование потребностей в пище

Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. Общие затраты энергии (ОЗЭ) и потребности в белке обычно рассчитываются. ОЗЭ обычно определяются на основании веса пациента, уровня активности и степени метаболической активности (метаболические требования); ОЗЭ варьирует от 25 ккал/кг/сут для людей, ведущих сидячий образ жизни и не в условиях стресса, до 40 ккал/кг/сут для людей, которые находятся в критическом состоянии. ОЗЭ складывается из базальных (основных) затрат энергии (БЗЭ, обычно приблизительно 70 % ОЗЭ), энергии, потребляемой при метаболизме питательных веществ (10 % ОЗЭ), энергии, израсходованной при физической активности (20 % ОЗЭ). Недостаточное питание может снижать БЗЭ до 20 %. Состояния, которые увеличивают метаболические потребности (критические состояния, инфекции, воспаления, травмы, хирургические вмешательства) могут увеличивать БЗЭ, но редко более чем на 50%.

Уравнение Харриса—Бенедикта дает возможность оценить БЗЭ

Мужчины: ккал/сут = 66 + [13,7     вес (кг)] + [5    рост (см)] – (6,8 возраст)

Женщины: ккал/сут = 665 + [9,6 вес (кг)] + [1,8 рост (см)] – (4,7 возраст)

ОЗЭ также могут быть оценены посредством добавления к БЗЭ приблизительно 10 % для ведущих сидячий образ жизни и до 40%—для людей, находящихся в критическом состоянии.

Для здоровых людей суточные потребности в белке составляют 0,8 г/кг. Однако для пациентов с метаболическим стрессом или с почечной недостаточностью, а также для пожилых они могут быть более высокими (см. табл. 1).

Таблица 1. Приблизительное суточное потребление белка взрослыми

ОЗЭ можно измерить непрямой калориметрией, используя метаболическую камеру (закрытая система возвратного дыхания, которая определяет расходы энергии, основанные на общей продукции С0₂). Метаболическая камера требует специальной экспертизы и не всегда доступна. Калориметрия может также использоваться для мониторинга расхода энергии.

Оценка реакции на искусственное питание

Не существует «золотого стандарта», чтобы оценить данную реакцию. Могут помочь такие показатели, как мышечная масса тела, индекс массы тела (ИМТ), анализ состава тела, распределение жира тела. Также можно использовать данные азотистого баланса, реакции на кожные антигены, измерения мышечной силы и непрямой калориметрии.

Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой, — это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление. Точное измерение неосуществимо, но помогает оценить реакцию на искусственное питание. Предполагаемые потери азота состоят из потери азота с мочой (рассчитывается по содержанию азота мочевины в правильно собранной суточной моче) плюс потери с калом (1 г/сут, если был стул; и не плюсуем, если стула не было), плюс другие, не поддающиеся определению потери (3 г).

Реакция на кожные антигены (индекс гиперчувствительности замедленного типа) часто нормализуется, когда пациент с недостаточностью питания положительно «отвечает» на парентеральное питание (оно ему адекватно). Однако и другие факторы могут влиять на реакцию на кожные антигены.

Мышечная сила косвенно отражает увеличения мышечной массы тела. Это может быть измерено количественно (сила сжатия ладони путем динамометрии) или электрофизиологически (обычно путем стимуляции локтевого нерва электродом).

Определение уровня сывороточных белков, особенно короткоживущих: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина, помогает оценивать реакцию на искусственное питание.

Питание с помощью энтерального зонда

Такое питание назначается тем пациентам, у которых функционирует ЖКТ, но которые не могут потреблять перорально в достаточных количествах питательные вещества, потому что они нуждаются в интенсивном поступлении энергии и белков либо не хотят или не желают принимать пищу через рот. Энтеральное питание, в отличие от парентерального, помогает сохранять структуру и функцию ЖКТ; оно также более дешево и, вероятно, вызывает меньше осложнений.

Специфическими показаниями являются длительная анорексия, тяжелая БЭН, кома, угнетенное сознание, печеночная недостаточность, неспособность принимать пищу перорально из-за травмы головы, шеи,неврологических расстройств, критические состояния (например, ожоги), вызывающие метаболический стресс. Другие показания — это подготовка кишечника к операции у тяжелых больных или пациентов с недостаточностью питания, закрытие постоянной энтеростомы, синдром короткой кишки после массивной кишечной резекции или расстройства, которые могут вызвать мальабсорб- цию (например, болезнь Крона).

Методика и техника. Если питание с помощью зонда проводится в период менее чем 6 недель, то обычно используется зонд малого калибра, мягкий назогаст- ральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда в нос, то ставятся орогаст- ральный или ороэнтеральный зонды.

Кормление через зонд более 6 недель обычно требует гастростомии или еюнос- томии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Выбор зависит от способностей врача и предпочтения пациента. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэкто- мии, кишечной непроходимости выше тощей кишки). Однако они подвергаются неменьшему риску трахеобронхиальной аспирации (хотя многие думают, что меньшему), чем при гастростомии. Еюностомные зонды легко смещаются и обычно используются только для стационарных больных.

Хирургическая постановка питательного зонда особенно подходит, если эндоскопическая и рентгенологическая постановки недоступны, технически невозможны или опасны (например, при завороте кишечника). Могут использоваться открытая лапаротомия или лапароскопия.

Питательные смеси. Обычно используемые жидкие питательные смеси включают питательные модули (стандартные наборы нутриентов) и полимерные или другие специализированные питательные смеси.

Питательные модули — коммерчески доступные изделия, которые содержат только одно питательное вещество: белки или жиры, или углеводы. Питательные модули могут использоваться индивидуально для лечения определенного дефицита или комбинированно с другими питательными смесями, чтобы полностью удовлетворить потребности в пище.

Полимерные питательные смеси (включая гомогенизированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд. Используемые для стационарных больных молочные смеси без лактозы — это обычно полимерные молочные смеси. Однако молочные смеси на основе молока более вкусные, чем молочные смеси без лактозы. Пациенты с отсутствием толерантности к лактозе могут переносить молочные смеси на основе молока при медленном постоянном введении.

Гидролизованный белок или иногда смеси аминокислот используются для пациентов, которые трудно усваивают сложные белки. Однако эти молочные смеси дороги и обычно не являются необходимыми. Большинство пациентов с недостаточностью поджелудочной железы, если им назначать ферменты, и большинство пациентов с мальабсорбцией могут усваивать сложные белки.

Могут быть полезными и другие специализированные питательные смеси (например, высококалорийные и высокобелковые для пациентов, у которых имеется недостаточность жидкостей; обогащенные волокнами питательные смеси для пациентов с запорами).

Применение.

Пациенты во время энтерального кормления должны сидеть с поднятым подголовником кровати под углом в 30—45°, а затем еще 2 часа после кормления. Питание через зонд осуществляется болюсно несколько раз в день или путем непрерывной инфузии. Болюсное питание назначается пациентам, которые не могут непрерывно сидеть вертикально. Непрерывная инфузия необходима, если болюсное питание вызывает тошноту; этот метод может уменьшить вероятность поноса и аспирации.

При болюсном питании полный ежедневный объем разделяют на 4—6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или инфузионно под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После кормления зонд промывается водой, чтобы предотвратить закупоривание.

Поскольку питание через назогастральный или назодуоденальный зонд часто изначально вызывает понос, кормление обычно начинается с малых количеств разбавленного препарата, которые увеличиваются до тех пор, пока это выдерживает пациент. Большинство смесей содержат 0,5, 1 или 2 ккал/мл. Кормление часто начинают с раствора в 0,5 ккал/мл (получают 50 % разбавлением коммерчески готового раствора в 1 ккал/мл) по 50 мл/ч. Как альтернатива используется раствор с 1 ккал/мл по 25 мл/ч. Обычно эти растворы не дают достаточного количества воды, особенно если рвота, понос, потение или лихорадка увеличили водную потерю. Дополнительное количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно. После нескольких дней скорость введения или концентрация могут быть увеличены, чтобы вводить раствор в 1 ккал/мл по 50 мл/ч или больше, чтобы удовлетворять потребности в энергии и воде. Питание через зонд при еюностоме требует еще большего разведения препарата и меньших объемов. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. После нескольких дней концентрации и объемы могут быть увеличены, чтобы, в конечном счете, удовлетворить потребности в энергии и воде. Обычно тот максимум, который может переносить пациент, — 0,8 ккал/мл в 125 мл/ч для 2400 ккал/сут.

Осложнения. Осложнения довольно распространены и могут быть серьезными. Зонды, особенно большие, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Иногда развивается синусит. Густые (вязкие) растворы или таблетки могут блокировать просвет зондов, особенно малых. Иногда эту закупорку можно ликвидировать путем введения раствора панкреатических ферментов или других коммерческих продуктов.

Зонды могут смещаться, особенно еюностомные. Заменить зонд гораздо тяжелее и возникновение осложнений более вероятно, если зонд ставился инвазивно, нежели неинвазивно.

Назогастральные зонды могут смещаться интракраниально, если решетчатая пластина разрушена при тяжелой лицевой травме. Назогастральные или оро- гастральные зонды могут смещаться в трахеобронхиальное дерево, вызывая кашель и рвотный рефлекс у чувствительных пациентов. Трахеобронхиальное смещение может почти не вызвать симптомов у заторможенных пациентов. Если трахеобронхиальное смещение не распознано, то пища поступает в легкие, вызывая пневмонию. Смещенный гастростоми- ческий или еюностомический зонды могут попасть в брюшную полость, тогда поступление питательной смеси в интра- перитонеальное пространство вызовет перитонит.

У 20 % пациентов и у 50 % пациентов в критическом состоянии развиваются понос и желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный непереносимостью одного из главных компонентов питательных смесей, особенно при болюсном кормлении. Сорбит, часто содержащийся в жидких лекарственных препаратах, вводимых через зонд, может усугубить понос. Могут также развиться тошнота, рвота, боль в животе и иногда брыжеечная ишемия.

Может встречаться и аспирация, даже при том, что зонды поставлены правильно, из-за рефлюкса или несовместимости ротоглоточных секретов и пищи. Аспирации можно избежать, если верхняя часть туловища пациента находится в приподнятом состоянии.

Возможно развитие нарушений электролитного баланса, гипергликемии, гиперволемии и гиперосмолярности. Рекомендуется постоянный мониторинг массы тела, электролитов крови, глюкозы, Mg и фосфата (ежедневно в течение первой недели).

Полное парентеральное питание

Парентеральная питание по определению проводится внутривенно. Частичное парентеральное питание дает только часть ежедневных потребностей в пище, подкрепляя ее прием через рот. Многие из госпитализированных пациентов получают этим методом растворы декстрозы или аминокислот. Полное парентеральное питание (ППП) удовлетворяет все ежедневные потребности в пище. ППП может осуществляться в больнице или дома. Поскольку растворы для ППП концентрированные и могут вызвать тромбоз периферических вен, то обычно используется центральный венозный катетер.

Показания. ППП назначается пациентам, у которых не функционирует ЖКТ. Широко распространенным, но еще недостаточно исследованным показанием является предупреждение недостаточности питания (менее 50 % удовлетворения метаболических потребностей), длящегося больше, чем 7 дней. ППП назначается до и после лечения пациентов с тяжелой недостаточностью питания, которые не могут потреблять большие объемы пищи орально и готовятся к хирургическому вмешательству, лучевой терапии или химиотерапии. ППП может снизить риск осложнений и летальность после крупных хирургических вмешательств, тяжелых ожогов, травм головы, особенно у больных с сепсисом. Пациенты с расстройствами, требующими значительного снижения функциональной активности кишечника (некоторые стадии болезни Крона, язвенный колит, тяжелый панкреатит), или дети с расстройствами (врожденные пороки; длительный понос независимо от его причины) часто также хорошо реагируют на ППП.

Содержание питательных веществ

Для ППП необходимы вода (30—40 мл/кг/ сут), энергия (30—60 ккал/кг/сут в зависимости от расходов энергии), аминокислоты (1—2,0 г/кг/суг в зависимости от степени катаболизма), незаменимые жирные кислоты, витамины и минеральные вещества (см. табл. 2). У детей, которые нуждаются в ППП, потребности в жидкости могут отличаться, а потребности в энергии (120 ккал/кг/сут) и аминокислотах (2,5—3,5 г/кг/сут) — значительно больше.

Таблица 2. Основные ежедневные потребности у взрослых при полном парентеральном питании

¹ Потребности в энергии увеличиваются на 12 % на 1°С при лихорадке.

Основные растворы для ППП готовятся в стерильных условиях, в литровых упаковках по стандартным формулам. Обычно в день необходимо 2 л стандартного раствора. Растворы могут быть изменены на основании данных лабораторных исследований, наличия основных расстройств, гиперметаболизма или других факторов. Часто добавляются коммерчески доступные эмульсии липидов для обеспечения эссенциальными жирными кислотами и триглицеридами; 20—30 % общей энергии восполняется липидами. Однако отказ от липидов и их энергии может помочь страдающим ожирением пациентам мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину.

Растворы. Обычно используются различные растворы. Могут быть добавлены электролиты, чтобы удовлетворить потребности пациента в них.

Пациентам, у которых имеется почечная недостаточность и не находящимся на диализе, или у кого имеется печеночная недостаточность, необходимы растворы с уменьшенным содержанием белка и высоким процентом эссенциальных аминокислот. У пациентов с сердечной или почечной недостаточностью вводимый объем (жидкости) должен быть ограничен. Пациентам с дыхательной недостаточностью липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции С02 при метаболизме углеводов. Новорожденным необходимы более низкие концентрации декстрозы (17—18 %).

Начало процедуры ППП. Поскольку центральный венозный катетер должен оставаться на месте в течение длительного времени, необходимо соблюдение строгих мер стерильности во время установки и обслуживания. Система для ППП не должна использоваться ни с какой другой целью. Внешняя трубка должна заменяться каждые 24 часа с момента установки первого мешка. Применение встроенных фильтров спорно и, возможно, не помогает. Белье должно храниться стерильным и обычно заменяться каждые 48 часов при полной стерильности. Если ППП проводится вне больницы, то пациентов нужно научить распознавать симптомы инфекции, а также им должен быть организован хороший домашний уход.

Введение раствора начинают медленно, со скоростью 50 % расчетных требований, используя 5 % раствор декстрозы для компенсации баланса жидкости. Источники энергии и азот необходимо давать одновременно. Количество стандартных единиц инсулина, добавляемого непосредственно к раствору для ППП, зависит от уровня глюкозы в крови; если уровень нормален и конечный раствор содержит обычную 25 % концентрацию декстрозы, обычная стартовая доза — 10 стандартных единиц инсулина/л жидкости для ППП.

Мониторинг. Динамика процедуры должна сопровождаться блок-схемой. Бригада специалистов-смежников по питанию, если таковая имеется, должна постоянно контролировать пациента. Масса тела, общий анализ крови, электролиты должны проверяться неоднократно (для стационарных больных ежедневно). Глюкоза крови должна проверяться каждые 6 часов, пока не стабилизируется. Поступление и выведение жидкости также должны постоянно проверяться. После стабилизации пациента анализы крови можно делать не так часто.

Должны быть сделаны тесты для оценки функции печени. Плазменные белки (например, сывороточный альбумин, возможно транстиретин или ретинолсвязывающий белок); протромбиновое время; осмолярность плазмы и мочи; Са, Mg и фосфат (не в ходе инфузии глюкозы) должны измеряться дважды в неделю. Полная оценка состояния питания (включая вычисление ИМТ и антропометрические измерения — см. стр. 15 и 73), должна повторяться с интервалом в 2 недели.

Осложнения. При тщательном мониторинге бригадой по питанию уровень осложнений может быть менее 5 %. Осложнения могут быть связаны с центральным венозным катетером или с обеспечением питательными веществами.

Отклонения от нормального уровня глюкозы являются достаточно характерными. Гипергликемии можно избежать, постоянно контролируя уровень глюкозы крови, регулируя дозу инсулина в растворе для ППП и вводя инсулин подкожно при необходимости. Гипогликемия может быть устранена немедленным введением концентрированной декстрозы. Лечение, в зависимости от степени гипогликемии, заключается во внутривенном введении раствора 50 % декстрозы или инфузии 5 % или 10 % раствора декстрозы в течение 24 часов перед возобновлением ППП через центральный венозный катетер.

Отклонения от нормальных уровней электролитов и минеральных веществ в крови должны быть откорректированы путем модификации последующих инфу- зий или, если срочно требуется коррекция, начиная соответствующие инфузии в периферические вены. Недостаточность витаминов и минеральных веществ встречается редко в случаях, если растворы вводятся правильно. Дегидратация может быть откорректирована введением воды и 5 % декстрозы в периферическую вену.

Гиперволемия (ее наличие можно предположить, если прибавка в весе больше 1 кг/сут) может встречаться, когда большие ежедневные потребности в энергии требуют больших объемов жидкости.

Метаболическое поражение костей, или деминерализация костей (остеопороз или остеомаляция), развивается у некоторых пациентов, получающих ППП более 3 месяцев. Механизм неизвестен. Прогрессирование заболевания может вызвать сильные околосуставные боли, боли в нижних конечностях и пояснице. Временное или постоянное прекращение ППП — единственный известный метод лечения.

Побочные реакции на липидные эмульсии (в том числе одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боли в пояснице, потение, головокружение) редки, но могут быстро появиться, особенно если липиды даются из расчета более 1,0 ккал / кг/ч. Может встречаться временная гиперлипиде- мия, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью; лечение обычно не требуется. Поздние побочные реакции на липидные эмульсии: гепато- мегалия, умеренное повышение в крови печеночных ферментов, спленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения и, особенно у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, — нарушения функции легких. Временное или постоянное замедление или остановка инфузии липидной эмульсии может предотвратить или минимизировать эти побочные реакции.

Печеночные осложнения включают дисфункцию печени, болезненную гепатомегалию и гипераммониемию. Они могут развиться в любом возрасте, но наиболее часты у младенцев, особенно недоношенных, чья печень функционально незрелая. В начале ППП бывает и преходящая дисфункция печени, при которой наблюдается увеличение уровней трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы. Поздние или стойкие их повышения могут быть обусловлены излишними количествами аминокислот. Патогенез неизвестен. Свой вклад вносят, вероятно, холестаз и воспаление. Иногда развивается прогрессирующий фиброз. Уменьшение введения белка в таких ситуациях может оказаться полезным. Болезненная гепатомегалия свидетельствует о накоплении жира; должно быть снижено введение углеводов. У младенцев может развиться гипераммониемия. Симптомы включают сонливость, судорожные подергивания, общие параличи. Коррекция заключается в добавлении аргинина в количестве 0,5— 1,0 ммоль/кг/сут. У младенцев с печеночными осложнениями надо ограничить аминокислоты до 1,0 г/кг/сут.

Осложнения со стороны желчного пузыря включают холелитиаз, застой желчи и холецистит. Эти осложнения могут быть вызваны или усугублены длительным застоем желчи в желчном пузыре. Помогает стимуляция его сокращения путем обеспечения поступления 20—30 % энергии за счет жиров и прекращения инфузии глюкозы на несколько часов в сутки. Помогает также прием пищи через рот и энтеральное питание. Некоторым пациентам с холелитиазом помогает применение метронидазола, урсодезоксихолевой кислоты, фенобарбитала, холецистокинина.

Питание умирающих и пациентов с тяжелым слабоумием

Анорексия или потеря аппетита часто встречаются среди умирающих пациентов. Поведенческие подходы (например, гибкий график приема пищи, медленное кормление, маленькие порции, любимые или очень ароматные блюда) часто увеличивают потребление пищи через рот. Может также помочь прием малых количеств любимого алкогольного напитка за 30 минут до еды. Могут стимулировать аппетит и определенные антидепрессанты: мегестрола ацетат и дронабинол. Метоклопрамид усиливает опорожнение желудка, что также может увеличить аппетит, но может потребоваться 1—2 недели, чтобы достигнуть пика эффективности.

Прогрессирующая деменция, в конечном счете, приводит к неспособности принимать пищу самими пациентами; иногда таких больных кормят через зонд. Однако нет никаких убедительных доказательств, что кормление с помощью зонда продлевает жизнь, обеспечивает комфорт, улучшает функции или предотвращает осложнения (аспирация, пролежни).

Кормление через зонд и парентеральное питание причиняют неудобства и обычно не назначаются умирающим пациентам или пациентам с тяжелым слабоумием, которые не способны принимать пищу. Членам семьи трудно согласиться с отказом от парентерального питания, но они должны понимать, что для таких больных более приятны те еда и питье, которые они сами выбирают. Могут быть полезны маленькие глотки воды и легкие для глотания пищевые продукты. Поддерживающий уход, включая хорошую гигиену полости рта (чистка зубов, увлажнение полости рта тампонами и кусочками льда при необходимости, мазь для губ), может физически и в психологическом отношении успокоить пациента и членов семьи, которые обеспечивают этот уход. Членам семьи, которые беспокоятся по поводу необходимости использования инвазивного парентерального питания, помогают консультации и рекомендации специалистов.

Источник

• Адамолекун, Александр, Алтман: The Merck Manual Руководство по медицине. Диагностика и лечение