Болезни верхних дыхательных путей и связь их с другими заболеваниями

Вопрос о связи заболеваний верхних дыхательных путей с другими органами стал в последнее время все чаще и чаще появляться на страницах печати. Ставя этот вопрос в настоящей статье, я считал бы не лишним коротенько остановиться на значении и “защитной” роли верхних дыхательных путей (1929).

Здесь мы первым долгом должны остановиться на защитной роли носа и его придаточных полостей.

Каждый из нас знает, что основные функции носа — увлажнение, согревание и обеспыливание вдыхаемого воздуха, стерилизация вдыхаемого воздуха бактерицидной слизью, обонятельная и речевая функции, нейтрализующая и эндокринная функции—могут проявить свое действие только при нормальной слизистой, только при правильном дыхании носом.

Так Bloch указывает, что согревание и увлажнение воздуха при ротовом дыхании значительно ниже, чем при дыхании носом. Д-р Луков в своих работах устанавливает, что при носовом дыхании в гортань попадает в 10 раз меньше микробов, чем при ротовом. Словами д-ра Трамбицкого можно сказать, что если обратить внимание, в каком виде вдыхаемый воздух попадает в легкие: в неподготовленном и обработанном, в согретом, овлажненном, дезинфецирован-ном, обеспыленном, то станет ясным, что носовая полость-это не только входные ворота (для воздуха и инфекций), но целая лаборатория, где происходят важнейшие реакции, которые отражаются на всей деятельности организма.

Но, указывая на важное значение носа, мы, не можем, конечно, ограничиться им, не указав и на другие участки в. д. п., в частности на I, II и III миндалин. Здесь, однако, мы наталкиваемся на полнейший разнобой в мнениях. Дело в том, что точно функция миндаликов еще не установлена. Одни авторы, как Kelli, считают их остатком атавизма, другие, как Honke, Schanemann, Цитович, считают доказанным наличие проводящих путей к миндалику и рассматривают их как несколько видоизмененную регионарную железу. Третьи, как Зак, Васильев, рассматривают их как часть ретикуло-лимфоидного аппарата, идентичных Пейеровым бляшкам и солитарным фолликулам, и, наконец, четвертые указывают на эндокринную роль миндаликов.

Так или иначе, но факт эмиграции лейкоцитов из небных миндаликов, впервые открытый Horn, указывает на обезвреживающее действие небных миндаликов и вообще всего Вальдейерова кольца. Придавая такое большое значение слизистой в. д. п., уже априорно можно предполагать, что заболевание ее вызывает ряд больших функциональных расстройств. В частности касаясь патологии детского возраста, мы должны здесь указать на часто встречающиеся так наз. аденоидные разрощения или гипертрофии III миндалика.

Нормально III миндалик лежит в углублении свода носоглотки и не мешает нормальному носовому дыханию. При гипертрофии же его он закрывает часть хоан, вызывая дыхание через рот. К такому же затрудненному носовому дыханию ведут не только аденоидные разрощения, но и всякое, более или менее резко выраженное. заболевание слизистой носа и миндалин. Как и при всяких воспалениях, воспаление слизистой в. д. п. ведет вначале к незначительному замещению специфической ткани простой соединительной тканью. При частых же насморках, ангинах продуктивный процесс усиливается, разрастание соединительной ткани увеличивается, занимая свободные промежутки, оставленные природой для прохождения тока воздуха.

В результате мы получаем не только затрудненную проходимость носа, но и обесценение самой слизистой в смысле ограничения, или даже уничтожения тех ее многообразных функций, о которых мы говорили выше. Отсюда и ряд патологических явлений, как непосредственно связанных с областью в. д. п., так и отраженных. Поэтому актуальное значение приобретают не только аденоидные разрощения, но и всякое заболевание слизистой в. д. п., а тем более вызывающее затрудненное носовое дыхание.

Насколько важно правильное носовое дыхание, видно хотя бы из того, что если закрыть носовые отверстия лягушке, обычно хорошо дышащей кожей, бумажкой, то у нее развиваются припадки удушья. Нам всем хорошо известна связь аденоидов с умственной отсталостью, школьной неуспешностью и рассеянностью. Каждый из нас, кому приходилось спать в одной комнате с аденопатом, видел, в какое нервное состояние приходит ребенок во время сна, постоянно вскрикивая и вертясь в кровати.

Проф. Цитович приводит ряд случаев с функциональной недостаточностью и даже расширением сердца, по его мнению, зависевших исключительно от заболеваний носа.

Чем это можно объяснить?

Мы знаем, какую важную роль для правильного кровообращения играет отрицательное давление. Последнее тем больше, чем уже просвет и длиннее путь, через который проходит воздух. При носовом дыхании мы как раз имеем оба эти фактора и потому правильные соотношения между отрицательным и положительным давлением в грудной клетке благотворно влияют на работу сердца. Кроме этого и в самой носовой полости в момент вдоха устанавливается отрицательное давление, способствующее отсасыванию крови и лимфы как из носовой полости и придаточных полостей, так и из черепных полостей.

Это доказывается еще и тем, что при операции над sinus transversus видны колебания его стенок только при носовом дыхании в то время, как при ротовом дыхании таких колебаний мы не видим. Поэтому при ротовом дыхании в носовой полости и внутричерепных полостях образуются застойные явления, следствием которых и являются головные боли, вялость, утомляемость, рассеянность и т. д. Часто встречающееся ночное недержание мочи у аденопатов д-р Орлеанский и объясняет понижением тонуса в поясничной части спинного мозга, в связи с нарушением кровообращения в спинном мозгу. И действительно, проф. Комендантов указывает, что если соединить водяной монометр с иглой во время поясничного прокола, то при ротовом дыхании мы заметим менее сильные колебания иглы, чем при носовом.

Эти же застойные явления сказываются и на барабанной полости, вызывая набухание устья Евстахиевой трубы и плохую вентиляцию полости среднего уха. Отсюда и те частые поражения уха, которые мы имеем при затрудненном носовом дыхании. Излишним, конечно, будет говорить о получающейся при этом аносмии, ринолялии, о постоянных простудных заболеваниях зева, получающихся, с одной стороны, благодаря постоянному охлаждению слизистой рта и с другой—благодаря благоприятной почве для микробов в застойной слизистой.

Неполноценность в.д.п. сказывается и на нижних дыхательных путях и легких. Проф. Иванов, Бондаренко указывают, что спирометрия у плохо дышащих носом ниже спирометрии у здоровых. Мне самому, исследуя студентов, удалось подметить, что там, где мы имеем гипертрофический ринит, оценка спирометрии в громадном большинстве случаев стоит ниже оценки всех остальных антропометрических данных. Все чаще и чаще появляющиеся заметки в специальной и неспециальной литературе о влиянии неправильного дыхания заставили ряд авторов прибегнуть и к экспериментальным показаниям. Так, д-р Луков поставил ряд опытов на собаках с целью определить влияние типа дыхания на кровяное давление и пришел к выводу, что при ротовом и трахеальном дыхании кровяное давление повышается и работа сердца увеличивается.

К таким же выводам пришли Greg и Guchs. Это в известной степени объясняет приводимые Цитовичем случаи исчезновения расширений сердца по излечении носа. Д-р Гамаюнов указывает, что при затруднение м дыхании вследствие недостаточного кровообращения в мозгу в нем наблюдается перерождение сосудов. Далее, др Шахова на опытном материале указывает, что при дыхании через трахеотубус количество кислорода в артериальной крови на 30—35 проц. меньше, чем при носовом дыхании. Ряд авторов (Николаев, Матвеев, Обыховский) приходят к выводу о влиянии типа дыхания на процент содержания кальция и сахара в крови. Бондаренко указывает на наличие определенной зависимости моторной и секреторной функций кишечника от типа дыхания.

Но помимо влияния затрудненного носового дыхания имеется большое количество. материала, указывающего вообще на влияние заболевшей слизистой в.д.п„ хотя бы и не сопровождающейся затрудненным носовым дыханием. Уже одно то, что в носу оканчивается п.п. olfactorius, trigeminus, vagus, что он имеет анастамозы с п. п. facialis, hypoglossus, glossopharyngeus и т. д., говорит о целом ряде возможных рефлексов со стороны носа. Так, например, Шиех считает, что 64 проц. всех астм обуславливается заболеваниями носа. Ц и т о в и ч приводит ряд случаев, где в результате самых невинных манипуляций в носу удавалось совершенно и надолго устранить астматические припадки. Что астма уже завоевала себе права гражданства в оторинолярингологии, доказывается тем, что терапевты все чаще и чаще направляют астматиков к ушникам. Даже эпилепсия, на что, казалось бы, заболевание меньше всего связанное с в. д. п., все-таки такую связь имеет. Schmidt, Schreiber, Цитович приводят случаи, где после прижигания раковин и операций над Гайморовой пазухой совершенно устранялись припадки эпилепсии.

Этот список отраженных рефлексов будет крайне неполным, если мы не добавим и о наличии связи половой сферы с носом. На такую несомненную связь указывает громадное количество авторов. Fliess, Winkel, Falkner, Opitz, Kremer, Lehmann, Clau, Малютин, Столыпин и т. д. приводят ряд случаев, где после смазывания кокаином в носу прекращаются боли при дисменорее. После некоторых прижиганий и смазываний ослабляются родовые боли, прекращается рвота у беременных, исчезает дисменоррея. Некоторые даже указывают на исчезновение бесплодия. Что такая связь между в.д.п. и половой сферой есть, доказывается нам всем известными викарными носовыми кровотечениями у женщин с недоразвитыми половыми органами. Fliess и В о я ч е к указывают даже на наличие особой генитальной области, генитального центра в носу.

Для объяснения всех этих отраженных рефлексов ряд авторов, предположив наличие эндокринных функций в носу, произвел ряд экспериментов. Так, Карпов, основываясь на данных Коblanc’a и Roeder’a, на опытном материале установил, что экстирпация передних концов нижних раковин вызывает замедленный рост половых органов, а экстракт, наоборот, усиливает сокращения матки. Потапов также указывает на связь аденоидов с половым развитием. Ястребова, Кочуров, Орлов, занимавшиеся исследованием миндаликов, указывают на связь миндаликов с щитовидной железой и на суживающее действие экстракта аденоида на сосуды.

Таким образом, мы видим на основании всего вышесказанного, как многообразно значение в.д.п. и в частности правильного носового дыхания в жизни организма и нет почти такой области, которая так или иначе не была связана с в.д.п. Я не берусь здесь объяснить причины этой связи, в частности по вопросу отражения рефлексов, это—вопрос дальнейшей совместной работы отолярингологов и других специалистов; возможно, что здесь видную роль играет предполагающаяся эндокринная функция в.д.п., но во всяком случае наличие такой связи не подлежит сомнению.

Теперь перейдем к специальной части нашего доклада. Всего прошло через ушной кабинет профамбулатории 809 человек в возрасте от 4-х до 7-ыи лет включительно. Имеющийся в небольшом количестве материал 3 леток и 8 леток нами не использовался, так как мы считали, что оба эти возраста находятся по ту сторону границ дошкольного возраста. Кроме ушного кабинета эти дети проходили также и через другие кабинеты, данными которых я пользовался для сопоставления. На большинство детей имеются данные социально-бытового исследования. Принимая во внимание разный уклад жизни детей, мы при обработке материала разделили их на служащих и рабочих, совершенно выбрасывая промежуточные категории.

Из общего числа осмотренных нами обнаружено 302 человека с заболеваниями в.д.п., что составляет 36,7 проц., т.е. больше 1/3 детей страдает заболеваниями в.д.п., при чем среди рабочих на 370 человек мы имеем 163 случая—44 проц., а среди служащих на 439 человек мы имеем 139 человек—31,6 проц.

Сопоставляя эти данные, мы видим, что рабочая группа больше подвержена заболеваниям в.д.п., чем группа служащих.

Далее нам казалось интересным произвести подразделение по иолу на мальчиков и девочек. Здесь мы получили такие данные: из общего количества мальчиков в 395 чел. мы имеем среди них 167 человек—42,3 проц. больных, а среди девочек на 414 человек мы имеем 135 человек—32,5 проц. Таким образом, заболеваемость мальчиков больше, чем у девочек.

Теперь посмотрим, какие соотношения в заболеваемости мы имеем при делении этих групп по Е/озрастам.

Всего прошло 4 леток—171 челов., 5 – леток—188 человек, 6 леток— 257 человек и 7 леток—193 человека, при чем:

Здесь мы видим, что как в рабочей группе, так и в группе служащих, пятилетний возраст является наиболее подверженным заболеваниям в. д. п.

Придавая большое значение в этиологии заболеваний в. д. п. социально-бытовым моментам и инфекционным заболеваниям, мы произвели обследование соц.- бытовых условий почти у всех детей, подразделив эти данные на 4 группы:

1. качество квартир,
2. метраж,
3. бюджет и
4. перенесенные инфекционные заболевания.

Каждую из этих групп мы оценивали по трехбалльной системе. По качеству квартир мы придерживались следующей оценки: 1—плохие—темные, сырые, подвальные квартиры; 2—удовлетворительные = холодные, низкие и 3—хорошие квартиры, не имеющие этих недостатков.

По метражу: 1—плохие=6 и ниже метров на одного человека; 2 — удовлетворительные=от 7 до 10 метров и 3—хорошие= свыше 10 метров.

По бюджету: 1—плохой=до 25 рублей в месяц на одного человека; 2 — удовлетворительный = от 26 рублей до 40 руб. и 3—хороший = свыше 40 рублей.

По инфекционным болезням: 1—перенесшие корь, скарлатину и еще одно из следующих трех заболеваний: воспаление легких, коклюш н дифтерия; 2—корь и еще одно заболевание и 3—не перенесшие ни одного из указанных заболеваний.

Основываясь на этой оценке и разделив детей по социальному положению мы получили среди заболевших в. д. п следующие данные:

Эти данные с достаточной ясностью указывают, что соцбытовые данные у рабочих по всем четырем разделам хуже, чем у служащих. Если это связать с данными заболеваемости по специальной группировке, то увидим, что социально-бытовой момент в этиологии заболеваний в. д. п. играет большую роль. Здесь интересно отметить, что разница по качеству квартир, метражу и зарплате с оценкой “плохие” между рабочими и служащими колеблется все время в пределах 15% и 20% и очень близка к разнице в заболеваемости между рабочими и служащими.

Но, указывая на роль соцбытовых данных, мы должны указать и на неменьшее значение конституции. Придерживаясь классификации С и г о, мы из 175 заболевших детей с нормальной конституцией (смешанные и неопределенные мы выбросили) обнаружили 88 человек — 50,6% респираторного типа, 27 человек—15,4% мускулярного типа, 49 чел.—28% дигестивного н И чел.— 6% церебрального типа. Таким образом, больше половины заболевших детей имеют респираторный тип, в то время как среди 340 чел. здоровых детей респираторный тип встречается у 121 чел.— 35,6%.

Если считать, что астеническая конституция близка к респираторному типу, то по-Зброжеку мы получаем, Что из 36 подростков с астенической конституцией 31 человек страдает ринитами, главным образом, атрофического характера. Отсюда можно сделать вывод, что респираторный тип конституции является наиболее благоприятным для заболеваний в. д. п.

Переходя к характеристике цифр обследования самих в. д. п, я первым долгом должен оговориться, что в число этих случаев вошли только законченные и ясно выраженные формы заболеваний, поэтому я не отмечал здесь незначительных увеличений миндаликов, незначительные изменения в слизистой носа и т. д. Обследование носоглотки проходило у всех, причём исследование производилось пальцевым ощупыванием. Правда, этот метод наносит большую психическую травму ребенку, но задняя риноскопия у таких детей, за редкими исключениями, совершенно не удается.

По отношению к общему количеству осмотренных мы имеем:

• Гипертроф. ринитов …. 24.4%
• Больших аденоидов …. 7%
• Небольших аденоидов . . . 9,2%
• Гипертрофий миндалин . . . 7,1%
• Атрофических ринитов . . . 0.3%
• tbc надгортанника …. 0,1°/о

При подразделении детей по социальной группировке мы имеем:

Имеющееся здесь преобладание гипертрофических и почти полное отсутствие атрофических форм находится в полном соответствии с указанием Цитовича и Лукова, которые говорят, что для детей гипертрофическая форма является наиболее характерной.

Интересно сравнить наши данные с данными д-ра Кагана по Канавинским школам. Он приводит следующие даннны:

• Гипертрофических ринитов и набухлостей …. 11%
• Атрофических ринитов…..11,1%
• Гипертрофий миндалин . 11%
• Аденоидов……..12%

Итого ринитов 22%, в то время как у нас—25%. Цифры между собой очень близкие, с той только разницей, что там % атрофических форм выше, чем у нас. Такое расхождение нам кажется вполне понятным, если принять во внимание, что мы обследовали дошкольников, т. е такой контингент детей, который от здорового идет к больному, и в котором гипертрофические явления еще не успели перейти в атрофическую форму. Этим же можно объяснить и несколько большую цифру гипертрофий небных миндаликов по Канавину. С другой стороны, несколько повышенный % аденоидных разрощений у наших детей идет в полном соответствии с тем, что в более старшем возрасте % аденоидов уменьшается.

Попробуем теперь сравнить наши данные с другими русскими и иностранными авторами:

Таким образом, мы видим, что наши данные сходятся с некоторыми русскими и иностранными авторами.

Далее мы в своей работе поставили себе целью выяснить, какие взаимоотношения существуют между заболеваниями в. д. п. и другими заболеваниями. Имея в литературе указания на наличие такой связи между в. д. п и умственной отсталостью, функциональным расстройством сердечной деятельности, склонностью к заболеваниям дыхательного аппарата, конъюнктивитами, пассивностью и вялостью детей и недержанием мочи, мы и провели между ними корреляцию.

И вот сравнивая заболевших в. д. п. и здоровых, мы получили, что из общего числа:

Данные о недержании мочи мало показательны, несмотря на то, что в литературе указывают на большую зависимость enuresis nocturna от заболеваний в.д.п. Это, однако, можно объяснить тем, что матери сплошь и рядом утаивали это, связывая наш осмотр с направлением в санатории и детплощадки; во – вторых, дети часто приходили без матерей и вопрос об enuresis nocturna оставался у них, конечно, открытым и, в-третьих, перед нами возрастной контингент детей, в котором трудно определить, где мы имеем дело с педагогической запущенностью и где с функциональной недостаточностью.

Остальные же данные везде указывают на преобладание этих заболеваний у детей с больными в.д.п. по сравнению со здоровыми. Особенно резко это преобладание сказывается на умственной отсталости и функциональном расстройстве сердечной деятельности, где мы имеем повышение почти в два раза. Господствовавшее мнение, что умственная отсталость, школьная неуспеваемость, нервность ребенка зависят исключительно от аденоидных разрощений. а не каких-либо других отделов в.д.п. по нашему мнению, не совсем верно.

Если мы возьмем и распределим все вышеуказанные связанные моменты по отдельным заболеваниям в. д. п., то мы получим следующую картину:

Я уже выше приводил возможные объяснения такой связи между в.д.п. и другими заболеваниями и поэтому сейчас я на них останавливаться не буду. Но мие кажется, что эти корреляционные цифры настолько показательны, что они должны заставить нас бить тревогу, требуя актуального внимания врачебной общественности, в частности—санитарно-профилактических учреждений вопросам заболевания в.д.п.

Уже сама цифра в 36,7 проц. заболеваемости детей в.д.п., т. е. больше 1/8 детского дошкольного населения, говорит о большом неблагополучии, а если сюда прибавить коррелятивный момент и те непосредственные результаты, которые получаются при затрудненном носовом дыхании, то станет ясно, что в профилактическом отношении на первое место надо поставить в. д. н. Прав проф. Ц и т о в и ч, когда он, говорит, что

„защитные приспособления в. д. п. настолько неистощимы и колоссальны и только полное пренебрежение к ним в течение ряда лет истощает могучие силы и в результате получается заболевание организма“.

Своевременное и актуальное внимание, уделенное заболеванием в.д.п., в особенности в детском возрасте, когда растущий организм только набирает силы, когда его защитные силы слабо противостоят еще вредным моментам, в значительной степени сократит инфекционные заболевания и тот список отраженных рефлексов, о котором мы говорили выше. Если 64% детей с пониженным интеллектом из общего количества умственно-отсталых зависит от тех или иных ненормальностей в области в. д. п.. то можно себе представить тот колоссальный эффект, который получился бы, если бы делу оториноляринтологии уделялось достаточно внимания.

Я думаю, что я не ошибусь, если скажу, что в биологической ценности взрослого индивида, а тем более ребенка, раньше всего и прежде всего играет роль состояние в. д. п. и что биологическая ценность организма тем меньше, чем резче выражены заболевания в. д. п. Проф. Комендантов, указывая на значение ЛОР, говорит, что последняя из дисциплины лечебной превращается теперь в специальность с резким профилактическим уклоном, когда, напр., состояние в. д. п. кладется в основу общего здоровья. Может быть, эпидемии скарлатины, дифтерии и т. д. ушли бы в область предании, если бы профилактика лор-заболеваний стоила на высоте.

Из опыта Саратовской клиники мы знаем, что заболеваемость детей скарлатиной в Саврасове равнялась 16-18% в то время как после каутеризации миндаликов % заболевании скарлатиной у санированных понизился до 9%, а Трутнев по Казани указывает на 1500 санированных, у которых до сих пор не обнаружено заболеваний скарлатиной.

Заканчивая свои доклад, мы, на основании вышеуказанных данных, приходим к следующим выводам:

1. По части обследовательской:
   1. % заболеваний детей в. д. п. настолько высок, что составляет 1/3 всего детского дошкольного населения.
   2. Наиболее распространенными заболеваниями являются заболевания носа.
   3. Что в заболевании в. д. п. большую роль играют жилищно-бытовой и конституциональный факторы.
   4. Что заболевания в. д. п. коррелятивно связаны с заболеваниями других органов, вызывая иногда ряд тяжелых расстройств.
2. По части профилактической:
   1. Принимая во внимание важное значение в. д. п., привлечь внимание врачебной и общественной мысли к вопросам оголярингологии.
   2. Издать ряд популярных для широкой публики брошюр о значении в. д. п.
   3. Во всех детских коллективах детсады, детдома, школы; приводить в обязательном порядке санацию в. д. п.